Transtorno Obsessivo-Compulsivo

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) pode ser definido como uma doença que apresenta sinais e sintomas de obsessões e/ou compulsões. As obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens mentais recorrentes, invasivos e desagradáveis, reconhecidos como próprios pelo indivíduo (não são estranhos à sua pessoa nem provocados por alguma força superior) que causam ansiedade ou mal-estar relevantes, tomam tempo e interferem negativamente em suas atividade e/ou relacionamentos. As compulsões são comportamentos ou atos mentais repetitivos, que o indivíduo é levado a executar voluntariamente em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras rígidas, para neutralizar/reduzir a ansiedade e o desconforto, ou prevenir (de forma excessiva e não realística) algum evento temido. Enquanto as obsessões geram desconforto emocional ou ansiedade, os rituais compulsivos tendem a aliviá-los, não sendo em si mesmo prazerosos. Essa função de neutralização ou atenuação imediata da ansiedade mantém as compulsões num ciclo de difícil rompimento em que, paradoxalmente, para sentir-se melhor o indivíduo se sacrifica.

O TOC não é uma doença nova. As primeiras descrições da mesma remontam á Antiguidade. Entretanto, somente há umas três ou quatro décadas é que a conhecemos mais aprofundadamente. Mas foi somente no final da década de 1990 é que as novas classificações internacionais deram-lhe um destaque maior e ampliaram o leque de transtornos englobados agora dentro do nome Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo (TEOC). Na verdade, esta é uma doença heterogênea, que pode acometer alguém na sua forma clássica isolada ou com poucas doenças paralelas (comorbidades), mas pode também vir associada a outras patologias como a Síndrome de Tourette, o Transtorno Dismórfico Corporal, a hipocondria, os tiques, e os quadros definidos de compulsões, como a compulsão para o jogo, para a ingestão de álcool ou drogas, para compras, para sexo, etc. Mais freqüentemente, o TOC vem associado a transtornos ansiosos como Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), Transtorno do Pânico e Fobia Social. O TOC também pode vir associado a comportamentos do tipo grooming (movimentos repetitivos): tricotilomania (arrancar cabelos deixando falhas localizadas – alopécia, ou em extensas áreas do couro cabeludo), dermatotilexomania (escarificação da pele pelo coçar excessivo ou pela utilização de algum objeto que pode lesar a pele) e onicofagia (roer as unhas).

O TOC também não é uma doença rara e de prognóstico ruim, como era considerado até há pouco mais de 20 anos. Nos EUA, ele é visto como o quarto transtorno psiquiátrico mais freqüente, após as fobias, o abuso de substâncias psicoativas e as depressões maiores, tendo uma prevalência ao longo da vida de aproximadamente entre 1,5% a 2,5% da população em geral.  

Histórico 

Há uma série de comportamentos repetitivos observados nos animais que têm alguma semelhança com o TOC. Tais comportamentos representam um padrão fixo de ação e receberam o nome de  grooming, palavra inglesa que não tem tradução para o português mas que significa um comportamento estereotipado, próprio de cada espécie: lamber os pêlos, alisá-los, molhar o corpo com saliva, levantar as penas em aves com o bico. Têm a finalidade de limpeza, manutenção da temperatura (evaporação da saliva), e também para o estabelecimento de regras hierárquicas dentro de um grupo (os animais colocados em um nível mais abaixo dentro da hierarquia do grupo lambem os que ficam em um nível acima). Ao contrário do que se pensa, nem sempre o diagnóstico do TOC é fácil. Enquanto sintomas típicos como obsessões de contaminação e rituais de limpeza, verificação ou contagem, que são dos mais comuns, costumam ser prontamente identificados, sintomas como obsessões agressivas e somáticas, lentidão obsessiva e rituais de colecionamento, entre outros, são menos conhecidos.

É difícil estabelecer o limite entre o que é o colecionamento normal ou “mania” do verdadeiro ritual compulsivo da doença. A preocupação com a ordem e os números vem desde Pitágoras. Para ele, o cosmos (o belo) opõe-se ao “caos”, como a forma ao amorfo, como o limite a desordem. Para os pitagóricos, prevalece a equação: simetria = número = estética. A mitologia grega nos revela numerosos exemplos da atividade obsessiva, sempre repetitiva e paralisante, apesar de aderida à contínua atividade. Na Odisséia de Homero (Canto IX), o herói Ulisses assim relata seu encontro com Sísifo: “Também vi Sísifo extenuando-se e sofrendo: empurrava uma pedra enorme com as mãos. Ele a arrastava até o cume, mas quando estava a ponto de, finalmente, atingir o alto do morro, o peso excessivo o empurrava para baixo. Novamente então a pedra impiedosa rolava para o vale. Entretanto ele reiniciava o trabalho e empurrava-a, ficando com o corpo banhado de suor; e ao redor de sua cabeça pairava uma nuvem de poeira”.  Quando a idéia obsessiva ou o ritual compulsivo deixa de trazer algum prazer ao indivíduo, a lhe aumentar a carga de ansiedade e expectativa, e a prejudicar-lhe em suas tarefas do dia-a-dia, aí sim é que a ciência médica considera a idéia ou o ritual uma doença.

 

 

Desde o início do Século XIX a doença começou a ser caracterizada pelos médicos. Na França, Esquirol (1772-1840) considerava a doença uma “monomania volitiva”, caracterizada por atitudes instintivas e irresistíveis, cuja origem não estaria nem na razão nem nas emoções e que, mesmo a consciência rejeitando, a vontade não conseguiria suprimir. Morel (1809-1873) descreveu o quadro como uma doença das emoções, uma neurose resultante de um estado afetivo exacerbado, não afetando as faculdades intelectuais. A categoria “delírios emotivos” englobava idéias fixas, medos imotivados, fobias, disforias, sintomas somáticos e impulsos”.  Em 1903, Pierre Janet (1859-1947) descreveu 325 caos da “doença obsessiva”. Para ele, as obsessões, situadas no terreno das “neuroses” e causadas pela redução da tensão psicológica, constituiriam uma forma simples e rudimentar de atividade mental. Ele não acreditava que a ansiedade justificasse os problemas de volição, percepção e atenção dos pacientes, mas que era fenômeno secundário, assim como outras “agitações forçadas”, como tiques, ruminações, “manias” e fobias. Seu conceito de psicastenia, envolvendo diferentes níveis de tensão psicológica e uma hierarquia de fenômenos psicológicos, muito amplo, incluía vários desses “equivalentes da ansiedade”.

Emil Kraepelin (1856-1926) também atribuiu a um aumento da susceptibilidade emocional a gênese das idéias obsessivas, destacando que não só o intelecto não estaria comprometido, mas que poderia ser “excepcionalmente bom”. Straus, discutindo se as compulsões constituiriam perturbação do sentimento ou do pensamento, concluiu que o paciente não experimentaria alteração de uma função psicológica específica, mas uma “vivência de estar no mundo” alterada. Von Gebsattel também afirmava ser a “fobia anancástica” apenas um sintoma secundário à perturbação mais básica do paciente em suas relações com o mundo. Tal perturbação precederia o fenômeno fóbico, constituindo sua base e entregando-o ao “mundo da ansiedade”.

As teorias psicanalíticas estabeleceram para as idéias obsessivas uma função defensiva contra a ansiedade associada a desejos ou impulsos inaceitáveis. Já para as teorias comportamentais, a função redutora da ansiedade seria responsável pela manutenção da ocorrência das compulsões. Para Mowrer a ansiedade é condicionada a certos estímulos e aliviada por comportamentos compulsivos, que são assim reforçados a se repetirem, num mecanismo de condicionamento operante. As obsessões aumentam a ansiedade, ocorrendo automaticamente em resposta a um estímulo provocador, enquanto as compulsões ocorrem como reação, aliviando a ansiedade temporariamente, podendo ter caráter preventivo ou restaurativo. Uma vez que evitam ou reduzem o desconforto são, funcionalmente, comportamentos de esquiva, que tendem a não se extinguir ou a se fixar tanto mais quanto mais desagradável for o estímulo. Por limitarem o contato com o estímulo provocador de ansiedade e com isso impedirem a habituação, os rituais preservariam a resposta de medo, enquanto a imediata redução da ansiedade após os rituais produziria um ciclo difícil de ser rompido. 

 

 

 

Causas

 

Uma das hipóteses sugeridas é o modelo etológico: existem semelhanças entre sintomas obsessivo-compulsivos (OC) e vários comportamentos animais instintivos adaptativos. Compulsões de limpeza se assemelham a comportamentos de higiene (grooming) e rituais de verificação lembram estratégias de preservação da segurança e de manutenção dos limites territoriais de várias espécies, rituais de colecionamento parecem comportamentos das aves para confecção de ninhos ou de roedores para estocagem de alimentos.

As hipóteses neurobiológicas associam estes transtornos a doenças neurológicas, com alterações neuropsicológicas, neuroimunológicas, de neuroimagem e da neuroquímica. Anormalidades estruturais e funcionais nos núcleos da base (particularmente do caudado e putamen) parecem estar associadas aos sintomas do TOC, bem como transtornos auto-imunes neuropsiquiátricos relacionados a infecções estreptocócicas (infecção das amígdalas, na garganta). Observaram-se evidências de hipersensibilidade dos receptores pré-sinápticos nos neurônios localizados na via serotonérgica mesoestriatal, que pode ser responsável pela desinibição do circuito caudato-tálamo-cortical (núcleos da base) e relacionados aos sintomas OC.

Existem evidências de maior acometimento precoce dos indivíduos (principalmente na infância, com predominância de meninos) e por volta dos 17-20 anos de idade, com predominância de meninas (não se conhecem ainda bem os motivos de tal diversificação), de envolvimento genético na etiologia (estudos de gêmeos e de famílias), homogeineidade sintomatológica transcultural e trans-histórica, má resposta a psicoterapias psicodinâmicas e bons resultados com técnicas cognitivo-comportamentais e terapêuticas farmacológicas.  Nos idosos os achados são mais raros, geralmente os portadores de TOC envelhecem com uma tendência de arrefecimento dos sintomas, mas sem que desapareçam por completo. Os quadros que surgem pela primeira vez na velhice devem imediamente levantar a suspeita de que alguma patologia orgânica esteja por detrás desta sintomatologia: demências (em particular a Doença de Alzheimer), doenças cerebrovasculares (isquemias, AVCs), tumores cerebrais, doenças infecciosas ou viróticas do encéfalo, AIDS, demais doenças degenerativas, neurocisticercose, etc.

 

 

 

Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo (TEOC)

Recentemente, observou-se presença aumentada de TOC, Síndrome de Tourette (ST) e transtorno de déficit de atenção de hiperatividade (TDAH) em pacientes com coréia de Sydenham (CS) e em pacientes em fase aguda de febre reumática. A febre reumática é uma complicação da infecção pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A. A hipótese mais provável para a etiologia da doença é que uma resposta humoral e/ou celular a certos elementos antigênicos da bactéria resulte em reações cruzadas com tecidos cardíacos, articular e neuronal, produzindo as três formas da doença: cardite reumática, poliartrite e coréia de Sydenham. A CS ocorre em 10 a 30% das crianças com febre reumática e se caracteriza pela presença de movimentos rápidos, irregulares e despropositados de face, tronco e membros, hipotonia muscular, dificuldades da fala e da marcha, labilidade emocional e outras manifestações psicopatológicas. Todas estas doenças têm em comum o comprometimento dos gânglios da base no cérebro.

Os transtornos de tiques são movimentos repentinos e repetitivos que mimetizam um fragmento de um comportamento normal. Eles tendem a ocorrer em crises ou com pequenos intervalos entre eles, variando em intensidade. Os tiques normalmente diminuem durante o sono ou atividades que necessitam de concentração. Ansiedade, cansaço e excitação estão associados a aumento na gravidade dos tiques. Quando os tiques são motores e vocais crônicos são chamados de Síndrome de Tourette (ST). Esta patologia pode atingir até 1% de crianças e jovens entre 6 a 17 anos. Os pacientes, além dos movimentos descoordenados, repentinos e impulsivos, podem emitir gritos, chingamentos involuntários e agressões verbais. O sucesso dos tratamentos farmacológicos de tiques e ST deu um novo alento e esperança para o prognóstico destes casos. Medicamentos antipsicóticos atípicos (de última geração), como a risperidona, ziprazidona, olanzapina, quetiapina e aripiprazol, são alguns dos mais eficazes na melhora destes quadros.

O Transtorno Dismórfico Corporal (TDC) é um transtorno somatoforme, caracterizado pelo sentimento subjetivo e difuso de fealdade, ou por um defeito imaginado específico na aparência, como um nariz grande, por exemplo, apesar de a pessoa ter uma aparência normal. É forte a crença ou o medo de não ser atraente, ou mesmo de ser repulsivo. Raramente este medo é aliviado por elogios ou apoio de parentes ou amigos. Na tentativa de examinar, esconder ou modificar o defeito específico percebido, a maioria dos pacientes com TDC realiza comportamentos compulsivos ou repetitivos, como se olhar freqüentemente no espelho, maquiar-se de forma excessiva ou ir com freqüência a profissionais de saúde, sobretudo dermatologistas, cirurgiões plásticos ou odontologistas. Também solicitam de forma compulsiva, a opinião de familiares e amigos sobre sua aparência. Mesmo que o defeito seja discreto na aparência, a preocupação é desproporcional ao grau do defeito. É um transtorno grave e traz prejuízo funcional em vários aspectos da vida do indivíduo, principalmente devido aos rituais para camuflagem do defeito, recusa em ir à escola ou ao trabalho ou evitação de situações sociais e relacionamentos. Estes transtornos respondem bem ao tratamento com antidepressivos como a clomipramina e os inibidores da recaptação da serotonina (fluoxetina, sertralina, citalopram e paroxetina).

A tricotilomania é um dos transtornos dos impulsos, caracterizada por episódios recorrentes de arrancar fios de cabelo, resultando em grande perda. Ocorre tensão crescente precedendo o ato de arrancar ou durante a tentativa de resistir a este impulso; gratificação, prazer ou redução da tensão associados ao ato de arrancar os cabelos; sofrimento significativo ou prejuízo social, ocupacional, ou de outra área importante do funcionamento causado pela perda de cabelo; determinação de que o ato de arrancar os cabelos não é resultado de uma condição médica geral ou outro distúrbio mental. Os tratamentos mais eficazes para esta patologia incluem a psicofarmacoterapia (antidepressivos do grupo dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina – fluoxetina, sertralina, etc.) e terapia comportamental.

Os transtornos dos impulsos englobam, entre outros, as compulsões para comprar, fazer sexo em excesso, parafilias (compulsões para certas perversões sexuais, como pedofilia), jogo patológico, ingerir compulsivamente bebidas alcoólicas ou drogas potentes, cleptomania (furtar objetos sem que haja a menor necessidade dos mesmos), piromania (atear fogo a móveis, residências, etc.), transtorno explosivo intermitente, onicofagia (roer unhas). Nestes transtornos não há cognições antecedendo as ações repetitivas, como é habitual no TOC, mas apenas uma sensação de premência incontrolável. O indivíduo experimentaria mais prazer (e não apenas alívio de tensão) durante a execução, mesmo em geral ocorrendo vergonha e arrependimento posteriores.

Os transtornos alimentares também partilham de certas semelhanças clínicas com o TOC. Enquanto a bulimia nervosa pode ser considerada um transtorno de controle do impulso alimentar, a anorexia nervosa assemelha-se a um transtorno dismórfico com grave distorção da imagem corporal, mas relacionada ao peso e vários comportamentos ritualísticos, porém com maior prejuízo da crítica.

 

 

Estas são cenas da peça de teatro Toc Toc, escrita pelo francês Laurent Baffie, que aborda de forma divertida um grupo de pacientes portadores do TOC, na sala de espera de seu psiquiatra. Com a demora do médico em atendê-las, a solução encontrada foi fazer uma terapia em grupo, realizada ali mesmo, na sala de espera, cada um falando de seu problema. O convívio leva a crises e brigas, extremamente divertidas (apesar de ser um assunto extremamente sério).

A peça tem produção de LG Tubaldini Jr, da Filmland Internacional, direção de Alexandre Reinecke e elenco formado por Andréa Mattar, Ariel Moshe, Carolina Parra, Didio Perini, Gustavo Vaz, Maria Helena Chira e Sandra Pêra. Esta peça esteve em cartaz no Teatro Anhembi Morumbi, de São Paulo, no início de 2012. 

 

 

Tratamentos Farmacológicos 

O tratamento medicamentoso constitui-se em elemento fundamental para o combate efetivo ao TOC. O tratamento psicofarmacológico se baseia no uso de antidepressivos serotoninérgicos, sejam eles tricíclicos (clomipramina) ou inibidores seletivos da recaptação da serotonina – ISRS - (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram). A resposta terapêutica independe da presença ou não de uma depressão associada. O uso destes medicamentos não é incompatível com uma abordagem psicoterápica, pelo contrário, a associação de ambos pode facilitar uma recuperação mais rápida do paciente. Os tranqüilizantes benzodiazepínicos (diazepam, clonazepam, alprazolam, bromazepam, etc.) não têm papel central no tratamento e podem mesmo atrapalhar o processo de descondicionamento nas técnicas comportamentais e causar dependência, principalmente em pacientes com história de abuso de substâncias. Seu uso dese se restringir a casos ou situações excepcionais e apenas como coadjuvantes.

As doses de antidepressivos são muito variáveis, mas costumam ser mais altas do que as utilizadas no tratamento da depressão e o tempo de início de ação terapêutica dos mesmos pode chegar até a 12 semanas. Como muitos deles têm custo elevado, já podem ser encontrados em sua grande maioria na formulação genérica, com custo mais baixo. Pacientes que não respondem a um tipo de ISRS podem responder a outros.  

Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) 

A TCC é indicada em casos leves a moderados e hoje é considerada a primeira indicação no seu tratamento. A abordagem comportamental é mais indicada em quadros compulsivos com rituais e entre suas técnicas encontra-se: 1- a exposição prolongada e repetida aos estímulos ansiogênicos, com prevenção das respostas ritualizadas; 2- exposição ao objeto temido (in vivo ou por imaginação) que leva à habituação, isto é, à redução gradual até a extinção das reações de desconforto emocional frente a situações específicas, sem necessidade de recorrer às compulsões para esse fim; 3- prevenção de respostas que impede a realização dos rituais. O paciente é estimulado a fazer o oposto do que costuma como pensar aquilo que evita, e evitar o que sempre faz para se sentir melhor. Tudo isso tem por objetivo fazer com que o sofrimento gerado por essa confrontação aos poucos se amenize, até ser eliminado.

Do ponto de vista cognitivo, como os obsessivos cometem erros de inferência e avaliação da probabilidade de perigo, trabalha-se com o objetivo de substituir os pensamentos negativos disfuncionais automáticos, considerados importantes na ocorrência e manutenção das compulsões, por pensamentos mais realísticos e adequados à diferentes situações. Os aspectos cognitivos mais importantes no TOC são: estimativa de riscos, responsabilidade, perfeccionismo, hipervalorização do papel dos pensamentos e da necessidade de controle sobre eles, e intolerância à incerteza. As técnicas cognitivas são muito importantes nos casos de pacientes que não aderem ou não respondem a abordagens comportamentais exclusivas, que só apresentam obsessões, que têm maior prejuízo da crítica ou sintomas depressivos graves associados. Elas focalizarão nos pensamentos automáticos, nas crenças disfuncionais, nas antecipações catastróficas e nas tentativas de neutralização das obsessões.