Demências - Uma breve abordagem

DEMÊNCIAS – INTRODUÇÃO

Conceito CID-10

A demência é uma síndrome decorrente de uma doença cerebral, usualmente de natureza crônica ou progressiva, na qual há perturbação de múltiplas funções corticais superiores, incluindo memória, pensamento, orientação, compreensão, cálculo, capacidade de aprendizagem, linguagem e julgamento. Não há obnubilação de consciência. Os comprometimentos de função cognitiva são comumente acompanhados, e ocasionalmente precedidos, por deterioração no controle emocional, comportamento social ou motivação. Esta síndrome ocorre na Doença de Alzheimer, na doença cerebrovascular e em outras condições que, primária ou secundariamente, afetam o cérebro.

Alterações neuropsiquiátricas na demência

       • Alucinações

       • Delírios

       • Ansiedade

       • Agressão

       • Comportamento excessivamente desinibido ou passivo

       • Ciclo vigília-sono alterado

       • Alterações no comportamento sexual

       • Alterações alimentares

Demência - Outras alterações

•      Atividades de vida diária (AVD) universalmente comprometidas:

      • Pentear

      • Vestir

      • Comer

      • Asseio pessoal

      • Arrumação da casa

      • Cuidados com os negócios pessoais

Demências - Generalidades

•      É um problema médico e social de grande porte e em crescimento.

•      Ocorre em todas as idades, mas aumenta nas pessoas mais velhas.

•      Taxa mais elevada na população acima de 75 anos.

•      Interfere com a dignidade e independência da pessoa, causando sofrimento para si, para os familiares, amigos e cuidadores.

•      Gasto anual com pessoas demenciadas acima de 65 anos nos EUA é da ordem de US$ 40 bilhões.

•      O diagnóstico precoce é fundamental, apesar da acurácia dos diagnósticos ainda ser limitada. O diagnóstico causal é de importância para um prognóstico melhor.

•      Tentativas terapêuticas em uso e estudos epidemiológicos de prevalência e incidência são limitados pelos critérios diagnósticos disponíveis.

•      Algumas demências são reversíveis.

•      Diagnóstico diferencial entre demência e envelhecimento normal é importantíssimo, apesar de muitas vezes ser muito difícil.

•      Exames seriados do paciente ao longo do tempo são o melhor meio de se obter melhores informações.

•      Testes neuropsicológicos têm sido desenvolvidos, bem como tentativas de seu aprimoramento, para que a demência possa ser melhor identificada.

•      Métodos de imagem, marcadores bioquímicos e estudos anatomopatológicos avançaram muito nos últimos anos, mas sua maior perspectiva é para um futuro não muito distante.

•      Atualmente, o diagnóstico definitivo de muitas demências só pode ser confirmado ou afastado na necrópsia (diagnóstico anatomopatológico).

•      Os estudos anatomopatológicos têm fornecido novos conhecimentos que, no futuro, poderão levar ao diagnóstico efetivo de doenças que atualmente não são diagnósticáveis enquanto o paciente está vivo.

Demências - Classificações

•      Demências primárias e secundárias

•      Demências corticais e subcorticais

•      Demências degenerativas e nãodegenerativas

Demências Subcorticais

•      Termo usado pela primeira vez em 1932 por Von Stockert para descrever deterioração intelectual em parkinsonismo pós-encefalítico.

•      Em 1974 Albert e col., em revisão de literatura, consagraram o termo ao descrever casos de PSP.

•      Até hoje existem controvérsias sobre sua validade.

•      Coexistência de sinais e sintomas nas formas corticais e subcorticais.

•      Engloba um largo espectro de transtornos vinculados a  patologias primárias de estruturas subcorticais:

        •  núcleos da base

        •  tronco cerebral

        •  tálamo

        •  substância branca central

•      Patologias mais importantes:

          •  Doença de Parkinson

          •  Doença de Huntington

          •  Paralisia supranuclear progressiva (PSP)

          •  Atrofia olivo-ponto-cerebelar

•  Grupos de demência subcortical apresentam envolvimento cortical no córtex frontal e até no córtex temporal medial;

      •  Apresentam perda significante de neurônios colinérgicos ascendentes, geralmente observadas  na DA (também mostra como a DA não é exclusivamente uma demência “cortical”;

 •   Trantornos com lesões predominante/ subcortical, como a Síndrome de Korsakoff, podem mostrar amnésia anterógrada proeminente, mais parecida com a DA;

 •   Superposição anatômica e funcional entre as chamadas demências cortical e subcortical.      

•      Síndrome clínica caracterizada por:

         •  bradifrenia (lentificação do pensamento)

         •  alteração de memória

         •  perda da habilidade em manipular conhecimento previamente adquirido

         •  alterações de humor e personalidade (apatia, depressão e irritabilidade)

Características das demências corticais e subcorticais
Cortical	Subcortical
•       Afasia •       Apraxia •       Agnosia •       Amnésia •       Acalculia	•      Lentificação psicomotora •      Apatia •      Dimuição da iniciativa •      Diminuição da     espontaneidade •      Maior frequência de depressão

Demências degenerativas

•      Doença de Alzheimer (DA)

•      Demência fronto-temporal (DFT)

•      Demência por Corpos de Lewy (DCL)

Demências não-degenerativas

•      Demência vascular

•      Hidrocefalia de pressão normal

•      Síndrome demencial da depressão e outros transtornos psiquiátricos

•      Doenças infecciosas

      •  Neurossífilis e outras doenças por espiroquetas  (ex. Doença de Lyme)

      •  AIDs

      •  Outras encefalites viróticas e por príon (ex. Doença de Creutzfeld-Jakob)

      •  Infecções por fungos e bactérias

•      Condições neoplásicas

    • Tumores cerebrais primários e metastáticos

    • Carcinomatose meníngea

    • Demência paraneoplásica

•      Encefalopatias metabólicas e tóxicas

    •  Distúrbios sistêmicos

        - Falhas cardiopulmonares

        - Encefalopatia hepática crônica

        - Encefalopatia urêmica crônica

        - Anemia

        - Endocrinopatia

        - Condições inflamatórias

        - Porfiria

        - Distúrbios eletrolíticos crônicos

  •  Deficiência nutricional (Vit. B12, folatos, e niacina)

     •   Distúrbios tóxicos

           - Intoxicação medicamentosa

           - Demência alcoólica

           - Abuso de polisubstâncias

           - Intoxicação por metais pesados

      •   Demência pós-traumática

Doença de Alzheimer - Introdução

Conceito - CID 10

A DA é uma doença cerebral degenerativa primária de etiologia desconhecida, com aspectos neuropatológicos e neuroquímicos característicos. Instala-se usualmente de modo insidioso e desenvolve-se lenta, mas continuamente por um período de anos; este pode ser tão curto como 2 ou 3 anos, mas ocasionalmente pode ser consideravelmente mais prolongado. O início pode ser na meia-idade ou até mais cedo (DA de início pré-senil), mas a incidência é maior na idade avançada (doença de início senil). Em casos com início antes da idade dos 65-70 anos, existe a probabilidade de uma história familiar de uma demência semelhante, um curso mais rápido e predominância de aspectos de dano do lobo temporal e parietal, incluindo disfasia ou dispraxia. Em casos com início mais tardio, o curso tende a ser mais lento e caracterizado por um comprometimento mais geral de funções corticais superiores. Pacientes com síndrome de Down têm um grande risco de desenvolver DA.

 

Critérios diagnósticos do DSM-IV para demência do tipo Alzheimer

A- Desenvolvimento de déficits cognitivos múltiplos manifestado por ambos:

     (1) comprometimento de memória (habilidade comprometida para  aprender  nova informação e para se lembrar previamente de   informação aprendida);

     (2) um (ou mais) dos seguintes distúrbios  cognitivos:

       (a)  afasia (distúrbio da linguagem),

       (b)  apraxia (habilidade comprometida para realizar  atividades motoras apesar da função motora  intacta),

       (c)  agnosia (falha no reconhecimento ou identificação de objetos apesar da função sensorial intacta),

       (d)  distúrbios no funcionamento executivo (isto é,  planejamento, organização, sequenciação,  abstração).

B- Os déficits cognitivos nos critérios A1 e A2 causam significativo comprometimento no funcionamento social ou ocupacional e representam um declínio significativo de um nível  prévio de funcionamento.

C- O curso é caracterizado por início gradual e declínio  cognitivo progressivo.

D- Os déficits cognitivos nos critérios A1 e A2 não são devidos a nenhum dos seguintes fatores:

      (1) outras condições do sistema nervoso central que causem déficits progressivos na memória e cognição (ex.: doença cerebrovascular, doença de Parkinson, doença de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de pressão normal, tumor cerebral);

(2)   condições sistêmicas que são causas conhecidas de demência (ex.: hipotireoidismo, deficiência de vitamina B₁₂ ou ácido fólico,  deficiência de niacina, hipercalcemia, neurossífilis, infecção por  HIV);

(3)   condições induzidas por substâncias.

E- Os déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium.

F- O distúrbio não é melhor classificado em outro distúrbio do Eixo I (ex.: distúrbio depressivo  maior, esquizofrenia).

Doença de Alzheimer - Critérios Diagnósticos do NINCDS-ADRDA
(National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke - Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association

A- Critérios Clínicos

1-Demência diagnosticada clinicamente e baseada no Mini-Mental-State de  Folstein, na escala de Blessed ou outros exames idênticos e confirmada por testes neuropsicológicos.

2- Déficit em pelo menos 2 funções cognitivas.

3-Alteração progressiva da memória e de outras funções cognitivas.

B- O Diagnóstico  de Doença de Alzheimer se apóia em:

4-  Exames de laboratório:

       l  punção lombar normal,

       l  EEG normal ou variações específicas como aumento das ondas lentas,

       l  atrofia cerebral progressiva confirmada por tomografias cerebrais  sucessivas.

C- Outras Características Clínicas:

1- Platô na evolução da doença,

2-Sintomas associados: depressão, insônia, incontinência, alucinações, manifestações verbais, emocionais e físicas bruscas, desordens  sexuais,  perda de peso.

3-Distúrbios neurológicos sobretudo nos estágios mais avançados da doença com sinais motores, hipertonia, mioclonias, distúrbios da marcha.

4- Comas brutais nos estágios avançados da doença.

5- Tomografia cerebral normal para a idade.

D- Características Aleatórias:

1- Sobrevinda brusca,

2- Aparecimento de sinais neurológicos focais como hemiparesia, déficit  sensitivo, diminuição do campo visual, distúrbios da coordenação que aparecem precocemente no curso da doença.

3- Distúrbio da marcha na fase inicial da doença.

A- Pode ser feito na base de uma demência com     ausência de outras etiologias conhecidas  (doença neurológica, psiquiátrica ou geral) e na presença de formas atípicas quanto ao início, quadro clínico ou evolução.

B- Pode ser feito na presença de uma doença geral ou cerebral suficiente para  ser causa de demência mas que não se considera ser “a” causa  dessa  demência.

C- O diagnóstico deve ser utilizado no curso de estudos diante de um déficit cognitivo isolado severo e gradualmente progressivo na ausência de outra  causa identificável.

Demência com corpos de Lewy (DCL)

•Kosaka e col. (1980) introduziram o conceito de espectro de distúrbios de corpos de Lewy, caracterizado pela presença de corpos de Lewy não somente nos neurônios do tronco cerebral mas também por todo o córtex cerebral.

Espectro de distúrbios com corpos de Lewy (1) (Lennox e Lowe, 1997)

•Variante cortical com corpos de Lewy caracterizada por corpos de Lewy no tronco cerebral e córtex, na ausência de placas senis ou neurofibrilas (mais ligado ao que parece ser o que foi chamado de doença com corpos de Lewy “pura”).

•Variantes da doença com corpos de Lewy com placas e neurofibrilas (parecendo DCL cortical com DA), ou somente com placas.  (Tröster, AI; Fields, JÁ e Koller, WC, 2000)

•Variante da doença com corpos de Lewy no tronco cerebral (na qual são vistos muito poucos corpos de Lewy corticais), correspondendo muito próximo ao correlato clínico da Doença de Parkinson.

Consenso de critérios para o diagnóstico clínico da DCL provável e possível (McKeith e col., 1996)

 

Critérios Diagnósticos

1- O achado central necessário para o diagnóstico de DCL é declínio cognitivo progressivo de magnitude suficiente para interferir com as funções normais sociais ou ocupacionais.  Comprometimento de memória proeminente ou persistente não necessariamente pode ocorrer nos estágios iniciais, mas é usualmente evidente com a progressão.  Déficits nos testes de atenção e de habilidades fronto-subcorticais e habilidade visuoespacial podem ser especialmente proeminentes.

2- Dois dos seguintes achados são essenciais para o diagnóstico de DCL provável, e um é essencial para DCL possível:

     a- Cognição flutuante com variações pronunciadas na  atenção e alerta.

     b- Alucinações visuais recorrentes tipicamente bem formadas e detalhadas.

     C- Achados motores espontâneos de parkinsonismo.

3- Achados suportivos para o diagnóstico são:

     a- Quedas repetidas

     b- Síncope

     c- Perda de consciência temporária

     d- Sensibilidade neuroléptica

     e- Delírios sistematizados

     f- Alucinações não visuais

4- Diagnóstico de DCL é menos provável na presença de:

    a- AVC, evidente seja pelos sinais neurológicos focais ou neuroimagem.

    b- Evidência no exame físico e investigação de qualquer doença física ou outra doença cerebral suficiente para desenhar o quadro clínico.

Achados patológicos associados mas não essenciais:

      a- Neuritos Lewy-relacionados

      b- Placas senis (de todos os tipos morfológicos)

      c- Emaranhados neurofibrilares

      d- Perda neuronal regional, especialmente no tronco cerebral (substância negra e locus ceruleus) e núcleo basal de Meynert

      e- Microvacuolização (mudança espongiforme) e perda sináptica

      f- Anormalidades neuroquímicas e déficits de neurotransmissores

Critérios do DSM-IV para demência decorrente de Doença de Parkinson

A- Desenvolvimento de déficits cognitivos múltiplos manifestado pelos dois seguintes ítens:

     1- Comprometimento de memória (habilidade comprometida para aprender novas informações ou se lembrar de informações previamente aprendidas).

     2- Um (ou mais) dos seguintes distúrbios cognitivos:

          a- Afasia

          b- Apraxia

          c- Agnosia

          d- Distúrbios nas funções executivas.

B- Déficits cognitivos nos critérios A1 e A2 ambos causam    comprometimento significativo no funcionamento social ou ocupacional e representam declínio significativo de um nível prévio de funcionamento.

C- Evidência pela história, exame físico ou achados laboratoriais de que o distúrbio é a consequência da Doença de Parkinson.

D- Os déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium.

Demência com corpos de Lewy (DCL)

·    Quadro clínico da DCL semelhante ao da  DA, mas com menos comprometimentos 

      graves de memória na fase inicial e com mais evidências de disfunção executiva.  Podem  haver    períodos de perda de consciência ou síncope.

·  Alucinações típicas:  silenciosas, imagens bem  formadas de pessoas, objetos ou animais, que o  paciente considera como reais.

·  Parkinsonismo é leve e revela rigidez, bradicinesia e poucos tremores.

·   Achados auxiliares:  ideação delirante, alucinações de outras modalidades sensoriais,

     hiperssensibidade ao uso de neurolépticos,  quedas, síncope e perda de consciência

     temporária.

·   Curso de aproximadamente 6-8 anos, mais curto que a da DA.  A morte pode ser protelada pelo uso de neurolépticos.

·    Achados neuropatológicos na DCL: 

     ·  extensas áreas de placas senis como na DA;

     ·  poucas neurofibrilas;

     ·  extensas formações de Corpos de Lewy,

     ·  notadamente em áreas paralímbicas corticais

   (gíro do cíngulo anterior, córtex insular, regiões temporais mediais), neocórtex, áreas do tronco cerebral (substância negra).

Neuropatologia na demência com corpos de Lewy

·  As lesões são menos extensas do que as encontradas na Doença de Parkinson.

·  Acentuado déficit colinérgico no córtex principalmente nos pacientes com

    alucinações visuais.

·  Redução modesta de dopamina no striatum, devido a redução de células na substância negra.

·  Tratamento similar ao da DA.  Inibidores da colinesterase podem melhorar o déficit

    cognitivo, melhora da resposta comportamental.

·  Deve-se evitar os neurolépticos convencionais e optar-se pelos novos atípicos (clozapina,

    risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprazidone).

·  Depressão, que é muito comum na DCL, deve ser tratada com os ISRS.

 

Perfil neuropsicológico da DCL

•Declínio cognitivo insidioso e progressivo.

•Flutuações acentuadas na atenção e despertar.

•Alucinações visuais recorrentes detalhadas e bem elaboradas.

•Achados motores consistentes com parkinsonismo.

•Acentuada sensibilidade aos neurolépticos.

Demência Fronto-Temporal (DFT)

•  Grupos de pesquisa Lund e Manchester sugeriram o termo DFT e as diretrizes para o diagnóstico (1994).

•  Classificação ainda controvertida devido à falta de conhecimentos atuais sobre o tema.

•  Achados clínico-patologógicos são  diferentes dos da Doença de Pick clássica

•  Termos usados para descrever diferentes síndromes com patologia similar:

     •  gliose subcortical progressiva

     •  demência tipo do lobo frontal

     •  demência do lobo frontal do tipo não Alzheimer

     •  demência sem achados histológicos específicos

     •  afasia progressiva primária

     •  demência semântica

     •  variante do lobo temporal da DFT

   A degeneração córtico-basal é um subtipo da DFT devido a sobreposição destas duas condições.

Epidemiologia:

•Difícil de ser estabelecida pois é frequentemente confundida  com a DA.

•Em estudo sueco (Lund) 13,3% dos pacientes com demência pré-senil tinham achados patológicos das DFT, incluindo gliose frontal e do lobo temporal, espongiose e redução neuronal.

•Somente 2,7% tinham a clássica Doença de Pick, enquanto 10,6% tinham DFT sem corpos de Pick. (Gustafson e col., 1990)

•Em estudo de Manchester 21,9% dos pacientes com demência pré-senil tinham DFT.

  (Neary e col., 1987)

·  Idade típica de início é na 6^a. ou 7^a.  década, com sobrevida de 7 anos.

·  38 e 60% dos pacientes com DFT têm histórico familiar de demência o que sugere uma herança dominante. Em um estudo, 50% dos pacientes tinham parente em 1^º grau portador  de DFT ou esclerose lateral amiotrófica.

Base genética:

•O alelo E-4 vem sendo extensamente estudado; alguns acham que ele tem expressão importante na doença, outros discordam.

•Alguns autores associam a DFT ao cromossoma 17 em grandes famílias com “desinibição-demência-Parkinsonismo e amiotrofia”.

•Associação a esta região também foi encontrada em pacientes com gliose subcortical progressiva, tauopatia múltipla, demência disfásica hereditária, degeneração pálido-ponto-nigral, degenração da amígdala bilateral.

•Em algumas famílias com linkagem-17 há mutações gene tau.

Apesar dos avanços, ainda sabemos pouco sobre as DFT devido a estudos epidemiológicos de grupos pequenos que não permitem conclusões sobre fatores de risco.

Quadro Clínico

· Mudanças na personalidade precedem a demência em alguns anos:

           •  isolamento social, apatia (comprometimento do lobo frontal medial),

               desinibição comportamental (disfunção do lobo frontal basal)

           •  perda do julgamento e análise crítica;

wMudanças na personalidade precedem a demência em alguns anos:

        •  dificuldades legais, atos antissociais que podem levar à prisão;

        • “distúrbios de personalidade pseudopsicopática e pseudodepressiva”.  (Blumer e Benson 1975)

        •  comportamentos peculiares por comprometimento do lobo temporal anterior

Quadro Clínico - Síndrome de Klüver-Bucy

Observada em macacos após remoção dos lobos temporais anteriores e amígdalas:  hiperoralidade, hiperssexualidade, hipermetamorfose visual, placidez e agnosia sensorial.  Perda do comportamento gregário. Em pacientes pode se observar: hiperoralidade, placidez, comportamento motor compulsivo, afeto bizarro e remoto, hiperreligiosidade, desenvolvimento de idéias excêntricas.

•   Uma hipótese para a hiperoralidade, compulsão para a   ingestão de carbohidratos e outras compulsões é a perda de serotonina cerebral na DFT.
•   Dois terços dos pacientes com DFT apresentam hiperoralidade, compulsão para ingestão de carbohidratos e outras compulsões. (Mascar chicletes ou fumo, ganho de peso maciço e intensa compulsão  para ingestão de doces).
•   Rituais compulsivos de colheita de urina e obsessões ritualísticas relacionadas aos movimentos intestinais são comuns
•   Os sistemas motores estão inicialmente normais.
•   Com o progredir da DFT, surgem sintomas parkinsonianos incluindo redução dos movimentos dos olhos, tremores, bradicinesia.
•   Alguns desenvolvem ELA após meses ou anos do surgimento da demência. Em outros, a ELA antecede a demência.  Nas fases finais, é difícil distinguir DFT de DA.

Achados laboratoriais

•  EEG – revela lentificação frontal com traçado de  base normal, nas fases iniciais.

•  TCC e RNM - normais no início.  Atrofia anterio

•  SPECT E PET-SCAN – disfunção cerebral em regiões frontais e temporais, mesmo em

       pacientes sem déficits cognitivos.

•  Usando parâmetros clínicos e SPECT, alguns autores encontraram confiabilidade diagnóstica  maior  que 90%.

•SPECT:  Hipoperfusão frontal, e às vezes temporal,  na fase inicial.

• Em alguns pacientes, os lobos temporais estão mais lesados que os frontais.

• Ao contrário da DA, áreas temporais posteriores revelam perfusão normal.

•  PET-SCAN – hipometabolismo fronto-temporal.

Perfil neuropsicológico das DFT

•Déficits no funcionamento executivo (perseveração, planejamento, estimulação,  síntese, flexibilidade  mental)

•Fluência verbal e não verbal comprometidas

•Insight comprometido

•Mudança acentuada de personalidade no início da doença: apatia e inércia, atenção seletiva comprometida, memória relativamente preservada

Características neuropatológicas diagnósticas das DFT

Alterações microscópicas (1)

•Lesões são vistas na convexidade do lobo frontal, córtex ortofrontal, terço anterior do córtex temporal e cíngulo anterior

•Giro temporal superior é poupado

•Córtex parietal é pouco afetado em alguns pacientes

•Em sujeitos com comportamento estereotipado evidente há menos envolvimento neocortical e alterações no striatum, amígdala e hipocampo

•Ocorrem microvacuolização e gliose astrocítica nas camadas I-III

•Atrofia/perda neuronal nas camadas II e III e poucos neuritos distróficos

•Não se observam corpúsculos de Pick, de Lewy ou neurônios balonados

•Perda leve a moderada de neurônios pigmentados na substância negra

Demência de Pick

•Localização topográfica semelhante ao tipo do lobo frontal, mas geralmente mais intensa e circunscrita

•Assimetria e atrofia estriatal são comuns

•Semelhante ao tipo do lobo frontal, mas com envolvimento intenso de todas as camadas corticais

•Observam-se corpúsculos de Pick e neurônios balonados que reagem à prata, ubiquitina e tau

•Ocorre envolvimento mais intenso da substância branca

•Podem ser incluídos pacientes com astrocitose intensa mas sem corpúsculos e/ou neurônios balonados

•Degeneração do neurônio motor espinhal, afetando mais níveis cervicais e torácicos do que lombares ou sacrais

•Perda celular maior em colunas mediais do que laterais

•Inclusões neuronais em neurônios motores, neurônios da camadas II no córtex frontal e temporal e neurônios do giro denteado do hipocampo (positivas para ubiquitina, mas não para prata ou tau)

•Perda celular da substância negra grave em muitos pacientes (Hooten e col, 1996)

Tipo lobo frontal

•Mudanças precoces na personalidade e desinibição.

•Nos estágios intermediários ocorre perda da memória, rigidez e disartria.

•Nas fases avançadas ocorre apatia, afasia e amimia.

•Perda neuronal, astrocitose e microvacuolização nas camadas subcortical e límbica.

Tipo tálamo-estriatal

•Manifestações extrapiramidais precoces e estereotipadas.

•Disfunção executiva.

•Tardiamente há apatia e desinibição.

•Curso clínico mais demorado, de sete a dez anos.

•Perda neuronal subcortical proeminente e astrocitose, com envolvimento cortical variável em áreas límbicas e menos intensas no córtex fronto-temporal.

Tipo neurônio motor

•Início com irritabilidade, função executiva pobre e distúrbio precoce da memória e da linguagem.

•Com a evolução surgem anartria e miofasciculações, além de apatia tardia.

•Curso rápido e progressivo em 2 a 4 anos.

•Alterações anatomopatológicas semelhantes ao tipo lobo frontal, mas com perda neuronal nos neurônios da ponta anterior e do núcleo do hipoglosso.

Tipo assimétrico

•Afasia anômica não fluente com boa compreensão.

•Comportamento impróprio, conduta social inadequada e agressividade.

•Curso da doença lento e progressivo (8 anos).

•Atrofia assimétrica comprometendo as regiões do lobo frontotemporal, região límbica e áreas subcorticais, mais à esquerda que à direita.

Sub-tipos de DFT - Doença de Pick

•Descrita por Pick em 1892.  20 anos após, Alzheimer descreveu as inclusões celulares.

•2 –3% de todas as demências degenerativas.

•Não é possível distinguir pacientes com Pick dos pacientes com DFT sem os corpos de Pick. Sua presença é fundamental para o diagnóstico.

Achados Clínico-Patológicos

•Nos estágios iniciais os pacientes desenvolvem a síndrome de Klüver-Bucy.  Em DA isso ocorre nos estágios finais.

•Como em outras DFT, deterioração na personalidade contrasta com habilidades visuoespaciais preservadas.

•Distúrbios de linguagem são comuns: anomia semântica, circunlocução, estereotipias verbais com ecolalia.

•A doença pode se apresentar com distúrbios de linguagem seletivos em vez de demência (mais comum para atrofias focais).

•Testes neuropsicológicos revelam principalmente disfunções do lobo frontal.

•PET-SCAN revela alterações metabólicas e de perfusão do lobo frontal e temporal.

•Na autópsia são reveladas atrofias circunscritas ao lobos frontal e/ou temporal.

•Perda neuronal

•Gliose

•Corpos de Pick (inclusões citoplasmáticas argentofílicas que preenchem neurônios inflados).

•Envolvimento assimétrico dos lobos fronto-temporais é visto em 70% dos pacientes; 50% têm mais atrofia esquerda.

•Neuroimagem não pode distinguir pacientes com Pick daqueles portadores de DFT.

Gliose Subcortical Progressiva

Doença de Pick - Tipo II  (Neuman e Cohn, 1967)

•Características clínicas:    

       ·   mudanças de personalidade  (impropriedade social, julgamento pobre,   

          perseveração)

       ·  comprometimento de memória

       ·  dificuldade de reconhecimento de familiares, parafasias

       ·  comportamento infantil, delírios paranóides;

       ·  atrofia muscular

·   Incidência familiar e linkagem com cromossoma 17

·  Possível relação com Esclerose Lateral Amiotrófica

Neuropatologia:

•Gliose intensa na junção do córtex de 6 camadas com a substância branca

•Atrofia fronto-temporal

•Perda neuronal com astrocitose reativa

•Gliose dos cornos ventrais e substância negra

•Incidência familiar e linkage com cromossoma 17

 

Atrofias Lobares Focais

•Descrita por Mesulam, 1982.  (Já se conhecia a descrição do compositor Ravel, feita por Alajouanine, 1948).

•Afasia progressiva primária sem sinais de demência.

•Clínica: início com afasia anômica, surdez pura para palavras.

•Evolução em anos com distúrbio de linguagem.

•Funções do hemisfério direito e memória  mantidas intactas.

•PET-SCAN e SPECT revelam hipoperfusão focal no hemisfério anterior esquerdo, com o direito se mantendo muitas vezes norm

•Pode ser geneticamente programada e ligação com o cromossoma 17 foi descrita.

•Alguns poucos casos de atrofia na região fronto-temporal direita foram descritas, que se caracterizam por:

      • mudanças de personalidade (afeto distante, desinibição comportamental grave, agitação, hiperreligiosidade, julgamento comprometido)

       • conduta social disruptiva

       • dificuldade de reconhecer faces e vozes familiares

       • menos dificuldades de linguagem

       • mais problemas visuoconstrutivos do que os pacientes com lesão à esquerda

 

Neuropatologia:

•Perda neuronal

•Gliose

•Atrofia localizada primariamente na região temporal esquerda, particularmente nos giros temporais medianos e inferiores

•Mudanças similares na região temporal direita também foram observadas

Esclerose Lateral Amiotrófica  (ELA)

•Caracterizada por lesões nos neurônios motores superiores e inferiores e de outras áreas.

•15% dos pacientes desenvolvem sintomas psiquiátricos.

•Mudanças cognitivas sugerem envolvimento frontal (sistemas de tarefas e memória).

•Foi relatada síndrome de Klüver-Bucy.

•PET-SCAN e SPECT revelam hipometabolismo generalizado, principalmente no córtex sensorio-motor e putâmen.

Neuropatologia:

•Degeneração neuronal inespecífica e gliose (particularmente nas camadas corticais

     superiores)

•Espongiose do neuropilo (principalmente nas regiões frontais e temporais mediais)

Demências Fronto-Temporais Secundárias

•Lesões em outras áreas fora do lobo frontal, como os núcleos da base: doença de Parkinson, doença de Huntington, doença de Wilson.

•Devido às íntimas conexões entre os núcleos da base e o lobo frontal, lesões da substância negra e neostriatum podem levar a disfunção frontal.

•Diferenciadas das demais DFT devido à presença de distúrbios do movimento e por uma demência com atenção e preocupação excessivas e lentificação mental.

•Distúrbios da substância branca subfrontal podem desconectar os lobos frontais das áreas subcorticais (doença de Binswanger, doenças metabólicas herdadas como leucodistrofia metacromática, várias doenças desmielinizantes como a esclerose múltipla).

•Clinicamente se assemelham às DFT.

•RNM revela extensas lesões da substância branca não encontradas nas DFT.

•Diagnóstico diferencial pode ser difícil com: 

         • Alcoolismo,

         • Paralisia geral,

         • Alguns casos de doença de Creutzfeldt-Jakob,  

         • Demência da AIDS,

         • Degeneração córtico-basal,

         • Complexo parkinsonismo-ELA-demência,     

         • Demência de corpos de Lewy.

 

Avaliação Neuropsicológica das DFT

 

•É muito difícil que somente os testes neuropsicológicos diferenciem DFT da DA.

 

Manifestações cognitivas - padrão de declínio:

   •  Produção de linguagem econômica;

   •  Com o progredir da doença surgem estereotipias verbais como “vamos, vamos”. 

   •  Alguns ficam mudos, outros têm as habilidades cognitivas intactas. 

   •  Geração de lista de palavras dificultada precocemente (como na DA).

 

Avaliação Neuropsicológica das DFT

  Anomia semântica é comum (ao contrário da DA), principalmente em casos de lesão do lobo anterotemporal esquerdo. O paciente não é ajudado por dicas (Ao se falar que um objeto é uma chave ele responde:  “Chave, chave, eu não sei o que é uma chave”.

(Demência semântica – Hodges et al. 1992; Snowden e col., 1992).

•Alguns pacientes podem fazer desenhos complexos e multiplicar números de três dígitos, mesmo quando já estejam mudos e com comportamento comprometido.

Avaliação Neuropsicológica das DFT

•Testes neuropsicológicos mostram comprometimento de habilidades executivas seletivas nos estágios iniciais: perseveração, fluência verbal e no desenho, atenção pobre e resposta inibitória comprometida.

•Recuperação de palavras, memória, cálculo, habilidades construtivas com lápis e papel geralmente são poupadas.  (Miller et al. 1991)

Tratamento da DFT

•Não há tratamento que retarde ou interfira na evolução da doença.

•Intervençã comportamental.

•Profundo déficit serotonérgico pré-sináptico (Spors & Makerbury, 1991)

•Uso de antidepressivos ISRS pode apresentar alguma resposta (Warts et al., 1997)

•Quando há muita agitação: antipsicóticos atípicos.

•Terapia anticolinesterásica não é indicada e pode aumentar a irritabilidade.

                                                        (Perry & Miller, 2001)

Demências vasculares

Também conhecida como demência multiinfarto (DMI),  é produzida por lesão cerebral isquêmica. Início abrupto, deterioração em estágios,  padrão “focal” de déficits intelectuais, sintomas neurológicos focais (ataques isquêmicos transitórios),  sinais neurológicos focais, história de hipertensão e evidência de doença cerebrovascular associada.

Epidemiologia

•É a segunda causa mais comum de demência nos idosos: 8 a 35% do total.

•Mais comum após os 50 anos.

•Atinge mais homens que mulheres.

•Sobrevivência média de 6-8 anos.

•Morte decorrente de doença cardiovascular ou cerebrovascular (AVC).

Achados clínicos e neuropsiquiátricos

•Início abrupto, geralmente acompanhando um AVC.

•Deterioração em estágios, ocorrendo sincronicamente com ataques cerebrais repetidos.

•Em alguns casos a evolução é gradual imitando demências degenerativas.

Anormalidades motoras

•Fraqueza

•Espastitidade

•Hiperreflexia

•Respostas plantares extensoras

•Bradicinesia

•Parkinsonismo

•Síndrome pseudobulbar

Síndrome pseudobulbar

•Disartria

•Disfagia

•Marcha de pequenos passos

•Urgências de micção

•Labilidade emotiva

•Anormalidades da marcha surgem precocemente

•Anormalidades neuropsicológicas de padrão focal, com preservação de algumas habilidades e comprometimento de leve a grave em outras.

Anormalidades neuropsiquiátricas

•Mudanças de personalidade (a mais comum).

•Apatia, abulia e falta de espontaneidade dominam o quadro clínico.

•Distúrbios depressivos maiores em 25 a 50% dos casos.

•60% mostram síndrome depressiva.

•Psicose com ideação delirante em aprox. 50% dos casos.

Critérios diagnósticos para Demência Vascular  Provável, Possível ou Definitiva
I- Os critérios para o diagnóstico clínico de Demência

    Vascular Provável incluem todos os seguintes ítens:

1- Demência

Definida como declínio cognitivo de um elevado nível anterior de funcionamento e manifestada por comprometimento da memória e de dois ou mais domínios cognitivos anteriores (orientação, atenção, linguagem, funções visuoespaciais, funções executivas, controle motor e praxias), preferencialmente documentados por avaliação neuropsicológica; os déficits deverão ser severos o suficiente para interferir com as atividades da vida diária, e não podem ser devidos a efeitos físicos do AVC sozinho.

Critério de exclusão:

Casos com distúrbio de consciência, delirium, psicose, afasia severa, ou comprometimento sensório-motor maior antecedendo a avaliação neuropsicológica. Também excluídos estão  distúrbios sistêmicos ou outros distúrbios cerebrais (ex.: Doença de Alzheimer (DA) que, por si mesma, podem levar a déficits na memória e cognição).

2- Doença cérebro-vascular (DCV)

Definida pela presença de sinais focais ao exame neurológico (ex.: hemiparesia, fraqueza facial inferior, sinal de Babinski,  déficit sensorial, hemianopsia e disartria) consistente com AVC (com ou sem história de AVC) e evidência relevante de DCV através de neuroimagem (TC ou RNM), incluindo AVCs múltiplos de vasos maiores ou um único infarto estrategicamente localizado (giro angular, tálamo, cérebro anterior basal, territórios da artéria cerebral posterior ou anterior), bem como lacunas múltiplas dos núcleos da base e subst. branca ou lesões extensas da subst. branca periventricular ou combinações das mesmas.

3-   Uma relação entre os dois distúrbios acima,  manifestado ou inferido pela presença de um ou ambos dos seguintes:

a- Início da demência dentro de 3 meses após um AVC  reconhecido.

    b- Deterioração abrupta, progressão dos déficits cognitivos em forma de degraus.

Demência Vascular Provável

II- Achados clínicos consistentes com o diagnóstico de  demência vascular provável,  incluindo o seguinte:

 1- Presença precoce de distúrbios de marcha (marcha de pequenos passos, magnética, apráxico-atáxica ou parkinsoniana).

2- História de falta de firmeza e quedas não provocadas frequentes.

3- Frequência urinária precoce, urgência e outros sintomas urinários não explicados por doença  urológica.

4- Mudanças de personalidade e de humor, abulia, depressão, incontinência emocional, outros déficits subcorticais incluindo retardo psicomotor e função executiva anormal.

III- Achados que fazem o diagnóstico de demência vascular incerto ou improvável incluem:

1- Início precoce do déficit de memória e progressiva piora da mesma e de outras funções cognitivas como a linguagem (afasia transcortical sensorial), habilidades motoras (apraxia) e percepção (agnosia), na ausência de lesões focais correspondentes na imagem do cérebro.

2- Ausência de sinais neurológicos focais distintos dos  distúrbios cognitivos.

3- Ausência de lesões cerebrovasculares na TC ou RNM.

IV- Diagnóstico clínico de demência vascular possível:

- Pode ser feito na presença de demência com sinais neurológicos focais, mas na ausência de confirmação cerebral por imagens de DCV definitiva; ou na ausência de clara relação temporal entre demência e AVC; ou em pacientes com início sutil e curso variável (platô ou melhora dos déficits cognitivos e evidência de DCV relevante).

 

V- Os critérios para o diagnóstico de demência vascular definida são:

1- Critérios clínicos para demência vascular provável.

2- Evidência histopatológica de DCV obtida de biópsia ou autópsia.

3- Ausência de neurofibrilas e placas neuríticas que excedam as que ocorrem com o envelhecimento.

4- Ausência de outro transtorno clínico ou orgânico capaz  de produzir demência.

VI- Classificação de demência vascular para propósitos de pesquisa pode ser feito na base de achados clínicos, radiológicos e neuropatológicos, para subcategorias ou condições definidas tais como:

               1- Demência vascular cortical

               2- Demência vascular sub-cortical

               3- Doença de Binswanger

               4- Demência talâmica

O termo DA com DCV deveria ser reservado para classificar pacientes que preencham critérios clínicos para DA provável e que também apresentem evidência clínica ou por imagem cerebral de DCV relevante.   Tradicionalmente, estes pacientes têm sido incluídos como demência vascular em estudos epidemiológicos. O termo demência mista, da mesma forma, deveria ser evitado.

RNM na demência vascular

•Efeito cumulativo de múltiplos e grandes infartos corticais completos.

•Oclusão das artérias se deve a trombose ateroesclerótica ou embolização cardíaca.

Demência multiinfarto

•Início abrupto com evolução em degraus.

•Comprometimento de funções intelectuais variável devido às diversas áreas afetadas.

•Déficits em forma de “colcha de retalhos”.

•Algumas áreas preservadas e outras não.

•Com a evolução da doença, muitas áreas intelectuais passam a ficar comprometidas.

•Manifestação de sinais e sintomas neurológicos:

             •  disartria                        

             •  hemiparesia

             •  perda hemissensorial

             •  distúrbios do campo visual

•Reflexos patológicos ou assimétricos.

•Agnosia e apraxia são ocasional/ observados.

•Em muitos caso há associação de infartos corticais e sub-corticais.

•Fronteiras entre os territórios vasculares das  maiores artérias cerebrais.

• Parada cardíaca.

• Hipotensão severa

• Perda de volume sanguíneo.

• Território limítrofe entre as artérias cerebrais média e posterior.

Doença cerebrovascular

Epidemiologia

•  Incidência anual nos EUA de AVC  tromboembólico é de 300.000 a 400.000.

•  Declínio da incidência de AVC  nos últimos 15 anos devido a controle da HA.

•  AVC é a terceira causa de mortalidade e morbidade nos EUA.

Trombose ateroesclerótica

•  Hipertensão

•  Deposição ateroesclerótica de material hialino-lipídico nas paredes das artérias cerebrais, periféricas e coronárias

•  Levam a estenose ou completa oclusão dos vasos

•Um terço de todos os AVC

• Fragmento de trombo saído do coração

• Condução pela artéria carótida

 

Lacunas

• Respondem por um quinto dos AVCs

• Resultado da oclusão de pequenas artérias penetrantes

• Infartos tão pequenos que podem não apresentar déficits reconhecidos

• Podem estar associados a déficits puramente motores ou sensoriais

Hemorragia intracranial

• Quarta causa mais frequente de AVC

• Associada com HA

• Ruptura de aneurismas saculares ou malformações arteriovenosas

• Outras doenças hemorrágicas de etiologia variada

• Trauma

Hematoma sub-dural

•Podem levar a dano intraparenquimatoso não permanentes

Síndromes neurocomportamentais significativas associadas com DCV

 Categorizadas pelo Suprimento Arterial

              Artéria coroidal anterior

                  Afasia talâmica/subcortical

                  Paralisia pseudo-bulbar, mutismo, abulia, riso inadequado

Síndromes neurocomportamentais significativas associadas com DCV

                     Síndrome de desconexão calosa

                     Mutismo acinético

                     Afasia transcortical motora

                 Artéria cerebral média

                     Afasia de todos os tipos

                     Aprosodia de todos os tipos

                     Mudanças de personalidade

                     Alexia com agrafia

                     Síndrome de Gerstmann

                     Apraxias simpáticas e parietais

                     Negligência e desatenção

                     Surdez pura para palavras

                               Artéria basilar

                                Síndrome fechada

                                Alucinose peduncular

                                Amnésia

                      Artéria cerebral posterior

                             Acromatopsia

                             Prosopagnosia

                             Alexia pura

                             Síndrome de Anton

              Zona de fronteira (“divisor de águas”)

                         Afasias transcorticais

                         Síndrome de Balint

Síndromes neurocomportamentais significativas associadas com DCV

               

                          Enfarte arteriolar-capilar

                            Leucoaraiose

                            Síndrome de demência vascular

 

                     Distúrbios de atenção

                            Confusão aguda

                            Desatenção

                            Negligência

                            Negligência motora

                            Anosognosia      

 

                     Distúrbios de linguagem

                              Disartria

                              Disfluência

                              Déficit na compreensão

                              Repetição comprometida

                              Anomia

                              Distúrbio da leitura/escrita

 

                     Distúrbios de memória

                          Amnésia transitória global

                          Comprometimento de memória  

                          Procedural

                          Amnésias categoria-específicas

 

Categorizadas por Sintoma ou Sinal

                     Disfunção visuo-espacial

                        Disfunção executiva

                     Distúrbios emocional/afetivos

                             Afeto pseudo-bulbar

                             Aprosodia

                             Mania

                             Depressão

                            Ansiedade

                     Alucinações/delírios

                     Mudanças de personalidade

               Síndromes de demência vascular

                         Demência multiinfarto

                         Doença de Binswanger

                 Síndrome do giro angular

                 Amnésia

Demências por doenças de pequenos vasos
(núcleos da base, tálamo, cápsula interna, substância branca sub-hemisférica)

I-   Demência sub-cortical

II-  Estado lacunar (demência multiinfarto)

III- Encefalopatia Arterioesclerótica Sub-cortical

 

Doença de Binswanger

Demência sub-cortical

•Lentificação psicomotora

•Redução de funções cognitivas

•Comprometimento de memória

•Disfunção de sistemas frontais

•Alterações comportamentais

                •  Depressão

                •  Apatia

•Parkinsonismo

•Ataxia

•Incontinência urinária

 

Estado lacunar

•Pequenas e múltiplas lesões nos núcleos da base, tálamo e cápsula interna

•Paralisia pseudobulbar

•Anormalidades no olhar

•Lentificação psicomotora

•Distúrbios piramidais e extrapiramidais

•Depressão

•Apatia

•Labilidade emocional

•Demência com disfunções acentuadas dos sistemas frontais

•História de hipertensão

 

Doença de Binswanger

Encefalopatia Arterioesclerótica Subcortical

•Patologia localizada em estruturas sub-corticais

•Agnosia e apraxia ausentes (corticais)

•Hipertensão em 80% ou mais dos casos

•Tríade: demência, distúrbios de marcha, incontinência urinária

•Confundida com Hidrocefalia de Pressão Normal

•Início mais precoce do que HPN

•Distúrbios de marcha precoces menos frequentes

•Duração mais prolongada da doença

•Sinais de hipertensão e DCV mais proeminentes