A Fenomenologia das Depressões - Parte II

                                                   PARTE II

                           A DEPRESSÃO NAS PESSOAS IDOSAS

“Je n’aime pas les maisons neuves

Leur regard est indifférent

Les vieilles ont l’air de veuves

Qui se souviennent en pleurant.

             (René Sully Prudhome

                                                               Prêmio Nobel de Literatura, França, 1901)⁽¹⁴⁾      

            
           A depressão na pessoa idosa tem as mesmas características básicas da depressão do adulto.  Entretanto, devido às particularidades da idade, à situação existencial do indivíduo, à sua perspectiva de vida agora não muito longa,  às suas peculiaridades gerontológicas e geriátricas, fazem com que a depressão nessa fase da vida tenha algumas nuances que nenhuma outra época traz.

Acerca dessa questão, Thomas (1975) afirma:

“Sobre o velho se fecha, em forma de uma nuvem negra ou cinzenta, a confrontação interior com a imagem da morte. Estamos ante uma das constantes psicológicas do envelhecimento, uma das óticas que mais vão contribuir para a coincidência do velho com o enfermo depressivo. O mundo do ancião tem uma tal aproximação vivencial e representativa  com a morte, que pode comparar-se com o do condenado à pena máxima e com o do doente sem esperança.”  ⁽²⁾

 Alonso-Fernández , seguindo esse pensamento, diz:

“...Mas o velho, da mesma forma que o doente depressivo, distanciando-se ambos neste ponto da imagem do condenado à morte ou do doente grave irreversível,  aceita a morte sem temor. O depressivo o faz porque o deseja. O velho, em virtude de seu alto grau de maturidade psíquica.” ⁽²⁾

Em primeiro lugar, é preciso assinalar que a depressão no idoso é muito mais frequente do que em todas as outras épocas da vida.  Chega mesmo a se constituir em um problema de saúde pública de primeira grandeza, como ocorre nos países desenvolvidos. Para Finlayson e Martin (1982), ela é o transtorno psiquiátrico mais comum na idade avançada. ⁽²⁾

Existem controvérsias quanto à prevalência da depressão no idoso, tanto na comunidade quanto em instituições.  Müller & Wertheimer (1981)  encontraram uma prevalência de 11% na população geral. ⁽²¹⁾  Blazer e Williams (1980), Ben-Arie e cols.(1987)  encontraram uma prevalência entre 14 e 20% de depressões em idosos vivendo na comunidade. ⁽²⁾  Para esses autores, o risco de se contrair uma depressão na velhice é três vezes superior ao das outras idades. Darcourt afirma ser quatro vezes superior que na população geral. ⁽¹⁸⁾

Cohen, citado por Stoppe Jr., afirma que pensamentos sobre a morte são mais frequentes em indivíduos idosos que em outras faixas etárias. Já o medo da morte é menos comum e quando surge pode sugerir doenças. ^(*****)

 O estudo empreendido nos EUA, no início dos anos 80 e realizado em cinco grandes áreas urbanas e rurais conhecidas como Área de Captação Epidemiológica (ECA), revelou dados diferentes de outros autores em outros países. Blazer e cols. (1987) constataram  que 15% dos idosos vivendo na comunidade são portadores de sintomas depressivos, sendo 3% portadores de depressão maior. ^{(1) (6) (22)}  Estes mesmos autores,  em estudo feito na comunidade, encontraram uma prevalência de 27% de pessoas idosas com sintomatologia depressiva:  19% portadores de disforia, 4% com depressão sintomática, 2% com distimia, 1,2% com síndrome depressivo-ansiosa e 0,8% com depressão maior. ^{(1) (6) (22)}

Para Alexopoulos (1992), a prevalência de depressão maior entre idosos institucionalizados varia entre 10 e 20% e em outros estudos  é de 13% após o primeiro ano de institucionalização. ⁽²²⁾  Para Kitchell e cols. (1982) e Koenig e cols.(1991), citados por Rocha,   em pacientes hospitalizados, a prevalência de depressão maior varia entre 11 e 45%. ⁽²²⁾   Já para Magni e cols. (1986), essa cifra fica em torno de 30%. ⁽²⁾

          Em levantamento feito pelo autor, com 98 pacientes idosos atendidos por ele  no Posto de Atendimento Médico Carlos Prates, do ex-Inamps (atual SUS), em Belo Horizonte, MG,  foi encontrada uma prevalência muito elevada de distúrbios depressivos, assim discriminados:  34% de distimia, 11% de depressão maior recorrente, 2% de transtorno bipolar depressivo, perfazendo um total de 47% de distúrbios depressivos. Para explicar essa taxa mais elevada de depressão no Brasil, notadamente da distimia, o autor arrisca a hipótese de que os fatores psicossociais estejam por detrás da maioria delas. Para tal muito deve ter contribuído a situação sócio-econômica do País, que vive há mais de uma década em recessão e inflação elevada, contribuindo para agravar ainda mais o já precário equilíbrio financeiro dos idosos, muito marginalizados em uma sociedade que valoriza só os jovens (“um País de jovens”). ⁽¹⁰⁾

 A conclusão clara que se pode tirar é que a prevalência da depressão é muito mais alta entre os idosos institucionalizados do que vivendo na comunidade. Finlayson e Martin (1982) afirmam  que a depressão é o transtorno psiquiátrico mais comum na idade avançada.⁽²⁾

Sabe-se que os quadros não tratados têm uma duração bem maior do que as crises depressivas no adulto jovem. Neles, a fase depressiva do distúrbio do humor bipolar dura, em média, 6,1 meses, a crise depressiva na depressão unipolar recorrente é maior: em média 8,8 meses. Já  as fases da melancolia involutiva (termo não mais usado na atualidade) duram, em média, 14,1 meses. (Angst, 1966). ⁽²⁾

                              Características da depressão no idoso

Há unanimidade nos trabalhos até hoje publicados acerca da sintomatologia depressiva mais comum na velhice.  Podemos reuni-la dentro do seguinte quadro geral:

Ÿ  Bergener (1990) levanta a questão de que o isolamento social é uma variável relevante e que intervém na privação econômica e no distúrbio mental dos velhos, destacando-se aí a depressão. Já outros autores pensam que esses problemas se relacionam mais à estrutura de personalidade predisponente das pessoas. Lowenthal (1964) encontrou mais relações íntimas entre problemas surgidos no início da vida da pessoa e os diagnósticos psiquiátricos na velhice do que os problemas de isolamento social após os 50 anos. Mas, no geral, os estudiosos concordam que os problemas mentais na velhice coincidem com as três variáveis: status sócio-econômico, interações sociais e saúde física. ⁽⁵⁾

Ÿ A psicologia do velho está muito mais próxima da depressão do que da demência, apesar de uma comorbidade significativa de depressão com demência. A pseudodemência depressiva pode também ser um fator complicador e, às vezes, de difícil diagnóstico, muitas vezes requerendo o tratamento antidepressivo de prova para a melhora do paciente e a consequente exclusão do diagnóstico de demência. (Giert e cols., 1990).^{(13) (28)}

Ÿ Há uma abundância de sintomas somáticos dos mais variados matizes e o humor deprimido tende a ser menos claramente descrito, com sentimentos de tristeza e angústia frequentemente expressos como uma sensação de vazio, ansiedade ou inquietude (depressão mascarada). (Gurland & Meyers, 1992). ⁽¹⁵⁾ Nas formas depressivas mais leves predominam as queixas gastrointestinais (constipação, flatulência, dores abdominais), bucais (gosto ruim, queimor na língua, dores de dentes, desconforto), queimor urinário ou dores no baixo ventre, sintomas vagos de cansaço excessivo, dores articulares, dores nas costas, cefaléia. (Müller & Wertheimer, 1981). ⁽²¹⁾

Ÿ A hipocondria e os sintomas somáticos da depressão aumentam à medida em que avança a idade, enquanto o humor depressivo e a ansiedade tornam-se menos frequentes (Shinfuku, 1981). ⁽²⁾

Ÿ São frequentes os quadros astênicos e adinâmicos com fortes sensações de fadiga corporal.  ⁽²⁾

Ÿ Vargas enfatiza a importância dos sintomas de insônia (notadamente a terminal) ou hipersonia como um dos primeiros a surgir na depressão do idoso. Também chama a atenção para uma alta incidência de abuso de álcool e outras drogas, utilizadas como hipnoindutoras e ansiolíticas. ⁽²⁸⁾

Ÿ Os transtornos visuais e auditivos, o entorpecimento da linguagem e o descuido com a aparência pessoal, bem como do sono inicial e intermediário são, para Alonso-Fernández (1988), uma expressão da anergia, da descomunicação e da ritmopatia. ⁽²⁾

Ÿ Há uma maior atmosfera de desconfiança, ansiedade ou disforia e uma frequência elevada de manifestações atípicas gerando depressões ansiosas paranóides, delírios  niilistas e hipocondríacos, de características grandiosas e bizarras, delírios de prejuízo (Kraepelin já havia descrito o delírio de prejuízo pré-senil, quadro superposto à depressão disfórica paranóide). A forma extremada desses quadros é o delírio niilista de Cotard (descrito por Jules Cotard, em 1885). (Gurland & Meyers, 1992; Alonso-Fernández, 1988). ^{(2) (16) (21)}

Ÿ Há um risco sabidamente mais elevado de suicídios na população, bem como mortes por outras causas e condutas agressivas (na França e em alguns países europeus o suicídio no idoso corresponde a 30% de todos os suicídios). ( Léger e cols., 1984 e 1989; Corrêa, 1994). ^{(9) (18) (19)}

         Ÿ A depressão sintomática, em decorrência das inúmeras moléstias comuns à idade avançada e ao uso de um ou vários medicamentos é outra característica importante e extremamente frequente. Até o uso de antidepressivos, pelo seu efeito anticolinérgico, pode contribuir para agravar a depressão ou desenvolver quadros de trombose, íleo paralítico, retenção urinária e distúrbios neurológicos como o delirium.  Deve-se optar por antidepressivos com menor efeito anticolinérgico e evitar drogas antiparkinsonianas. Deve-se também levar em conta a maior fragilidade hemodinâmica do idoso com risco elevado de hipotensão ortostática, vertigens e quedas. ^{(1) (2) (6) (7) (13) (15) (16) (21) (22)}                                

       Ÿ Alguns autores alertam para o risco de comportamentos agressivos para com terceiros, condutas homicidas ou suicidas ampliadas, que vão aumentando com a idade. A depressão paranóide, a existência de uma personalidade psicopática prévia e a presença de de uma situação conflitiva são fatores de risco. ^{(9) (12) (18) (19) (25)}  Para Ciompi e Lai (1981) os transtornos premórbidos mais frequentes situam-se entre as estruturas obsessivo-anais e as personalidades dependente-orais, com um grupo intermediário mais favorável que os outros do ponto de vista evolutivo, caracterizado pela irritabilidade, emotividade, instabilidade afetiva geral. ⁽²¹⁾

            Ÿ Ciompi e Lai (1969) alertam para o risco de cronificação da depressão que, de 15% na vida adulta,  passa na velhice para 20 a 25%. Segundo eles, a cronificação na forma de frequentes episódios montados sobre uma depressão leve crônica é mais frequente (25%) do que como uma fase de evolução contínua (12%). (Post, 1972). Entre os preditores da cronificação da depressão do velho sobressaem-se o alto grau de intensidade do quadro clínico, a presença do delírio pré-depressivo, o surgimento de acontecimentos vitais desfavoráveis graves depois do começo da doença depressiva ou simplesmente a taxa elevada de acontecimentos vitais não desejáveis e a existência de uma doença física crônica, associada ou combinada e, por fim,  a carência de uma estreita relação íntima pelo menos com uma pessoa. ^{(2) (18) (21)}

                                         Tipos clínicos da depressão no idoso

Já foi descrita a nosografia da depressão em geral, desde o ponto de vista da fenomenologia clássica centro-européia e ibérica, a americana do DSM-III-R e a da CID-10 da OMS. A nosografia da depressão dos idosos pode seguir os mesmos critérios classificatórios já vistos. Stoppe Jr., concorda com essa assertiva e diz que o quadro clínico da depressão no idoso não difere em essência dos quadros em outras faixas etárias, não se justificando a criação de entidades nosológicas específicas para classificar estes distúrbios. ^(*****)

Entretanto, existem peculiaridades no idoso que tornam as depressões neles existentes portadoras de um matiz próprio, dignos de serem apontados. A escola francesa, mesclando critérios kraepelinianos à sua própria tradição que vem do século XIX, com Esquirol, Baillarger, Falret, Magnan, Régis, Seglas e, no século XX, Sérieux,. Capgras, Claude, Guiraud, Delay, Ey, mantém sua nosografia “clássica” para distinguir os vários tipos depressivos na velhice. ⁽¹¹⁾

Boiffin (1984) apresentou uma classificação das depressões do idoso dentro dessa tradição francesa.⁽⁷⁾ Posteriormente, Léger e cols. (1989) ⁽¹⁸⁾, em trabalho recentemente traduzido pelo autor para o português, cita os seguintes tipos de depressão no indivíduo idoso:  

Ele assim os define:

                                        a) Melancolia da involução

Caracterizada como uma depressão ansiosa com transtornos hipocondríacos, sentimentos de indignidade, ausência de inibição ideomotora; o contato afetivo é adequado mas com um certo grau de hostilidade, de recusa de ajuda que pode ir até o negativismo. Às vezes, encontramos uma tendência interpretativa com idéias de perseguição e alucinações, induzindo um delírio autêntico. Pode ocorrer a síndrome de Cotard (negação de órgão, impressão de imensidão, de eternidade ou sentimento de danação).

A duração do surto é mais prolongada do que no adulto, podendo evoluir para a cronicidade. Os pacientes teriam personalidade rígida, inibida, de tipo obsessivo ou esquizóide. Sobrevém principalmente nas mulheres entre 50 e 60 anos. ^{(7) (18)}

                                        b) Melancolias autênticas

Geralmente tratam-se de recaídas de crises anteriores com sintomatologia semelhante à do adulto. Predominam os trantornos cognitivos, comprometendo a atenção, a percepção, a memória, o pensamento e a inteligência. Há um falseamento da informação no momento de sua chegada ao SNC.

São perturbações mais frequentes no idoso associando-se com frequência a distúrbios cardiovasculares, com redução da eficiência cognitiva e psicomotora. ^{(7) (18)}

                                        c) Depressões neuróticas

São as formas mais frequentemente encontradas nos idosos (25% a 33%, segundo Balier). Seus sintomas são mais corriqueiros e podem ser tomados como caprichos da pessoa que envelhece, fazendo com que os familiares não se preocupem com um tratamento adequado a tempo, o que poderia acarretar sérias consequências. Encontra-se a presença constante de um penoso sentimento de isolamento, solidão, com uma sensação de “vazio interior e de vacuidade dolorosa”  (Nacht e Racamier). Estão ligados a uma estrutura narcísica que leva uma perda da autoestima, uma constatação de impotência e de vergonha, com ansiedade intensa acerca do futuro. Pode haver a coexistência de doenças físicas e a incapacidade em enfrentá-las, com queixas somáticas variadas (astenia, algias) e queixas baseadas em sequelas de doenças preexistentes. A personalidade neurótica pré-mórbida é quase sempre encontrada. ^{(7) (18)}

                                          d) Depressões por esgotamento

São encontradas naquelas pessoas que se dedicam meses ou anos aos cuidados de um doente próximo à pessoa, notadamente o cônjuge. A cura ou o falecimento deste desencadeia o surto depressivo. ^{(7) (18)}

                                          e) Depressões mascaradas

Predomina a sintomatologia clínica: astenia, algias localizadas (cefaléia, disúria, etc.), somatizações da ansiedade (dispnéia, palpitações, abaulamento abdominal, suores, constipação, diarréia).  Podem ser observados trasntornos do caráter com agressividade e condutas alcoólicas. A presença de insônia rebelde, tristeza, perda do interesse pelas coisas pode fazer suspeitar de depressão. A melhora com o uso de antidepressivos sela o diagnóstico do quadro. ^{(7) (18)}

                                    f) Depressão e afecções somáticas 

O envelhecimento em si, com suas transformações exteriores e internas seria um dos desencadeantes desse quadro. A doença de Parkinson vem frequentemente acompanhada de depressão (40 a 60%), cuja origem pode estar tanto nos mesmos motivos neuroquímicos da doença como também por consequência de suas alterações motoras. Outras doenças orgânicas também são a causa desses quadros (Huntington, AVC).  Os medicamentos são outra causa extremamente comum. Boiffin apontou mais de 200 produtos como indutores de depressão.  Outras causas podem se associar: mecanismo bioquímico, personalidade pré-mórbida do paciente, relação médico-paciente, etc. ^{(7) (18)}

                                      g) Depressão e demência

Com a prevalência elevada das demências na população (5% aos 65 anos e 20% aos 80 anos) a comorbidade com a depressão também o é. Todas as formas de demência: degenerativas, vasculares, mistas, secundárias, podem desencadear a depressão em suas formas iniciais. Uma distimia pode mascarar a evolução demencial tornando o diagnóstico nessa fase muito difícil, o que somente será possível com a evolução. Uma pseudodemência depressiva não é infrequente e a instituição de uma terapêutica antidepressiva pode evitar uma evolução para uma verdadeira demência. Quadros psicóticos podem também vir a se associar, com temática predominante sobre o corpo, persecutória e, às vezes, obnubilação de consciência.  Por fim, a depressão pode se enxertar sobre um delírio crônico de aparecimento tardio. ^{(7) (18)}

           

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