Psicoterapias no envelhecimento

Claude Monet. O Nascer do Sol. Ca. 1872.

Psicoterapias são tratamentos nos quais uma pessoa profissionalmente treinada estabelece uma relação com um ou vários pacientes a fim de descartar, de modificar ou de impedir a persistência de sintomas psíquicos ou somáticos e promover um desenvolvimento positivo da personalidade destes pacientes". (Lewis Wolberg)

Modalidades de Psicoterapia

Psicanálise freudiana;

Psicot. de inspiração analítica (psicot. breves, Jung, Adler, Rogers, ete.);

Hipnoterapia, narco-análise, sonho vigil;

Terapias de comportamento;

Terapias corporais (treinamento aut6geno de Schultz, relaxo de Jacobson, etc.);

Terapias familiares (sistêmica);          .

Terapias institucionais e socioterapia;            . .

Terapias humanistas (meditação transcendental, gestalt, bioenergia, análise transacional, etc.);

Classificação das Psicoterapias Segundo sua Intenção

Terapias psicagógicas

Apelam à inteligência, à vontade, à criatividade e à sociabilidade da pessoa:

Análise existencial;

Criatividade (ergoterapia, arteterapia);

Socioterapia (grupos, família, instituição).

Terapias de sugestão

Hipnose;

Outros métodos de desbloqueio dos automatismos psicológicos (sonho vigil, narcoanálise, relaxamento, treinamento autógeno, descondicionamento).

Terapias psicodinâmicas

Psicanálise;

Psicoterapia de inspiração psicanalítica.

Quando indicar psicoterapia ao idoso.

Nos momentos de crise, ruptura afetiva, luto, institucionalização.

Como reforço do ego.

Nas doenças que ocorrem na 3a. idade: distúrbios ansiosos, hipocondria,

Nos estados regressivos, processos delirantes, demência, depressão.

Como terapia do meio (familiar ou instituição).

Critério de Fenichel

 A indicação para uma psicoterapia é a capacidade do paciente em obter satisfações narcísicas ou libidinais.

 O objetivo é beneficiar o idoso com uma qualidade de vida melhorada.

Só pode ser avaliada pelo aspecto econômico da personalidade do indivíduo pela sua história, flexibilidade de suas funções mentais e de sua capacidade de reagir.

Psicoterapia no idoso – Generalidades

·   A população que envelhece, passa por importantes transformações psicológicas que inevitavelmente acarretarão demanda de cuidados especializados em psiquiatria geriátrica.  Este trabalho necessariamente tem de ser feito por equipes multidisciplinares dada a complexidade dos problemas psíquicos da pessoa idosa e não poderão ser enfrentados por apenas um profissional. 

·   Assim, especialistas das mais diferentes áreas tais como psiquiatras, geriatras, psicólogos, assistentes sociais, enfermeiras, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e outros, deverão trabalhar em conjunto para uma maior integração de esforços e melhor atendimento ao paciente que tem sua "psiquê" comprometida com a senescência.

·   Uma das formas de abordagem terapêutica ao paciente idoso é a utilização da psicoterapia, em suas variadas formas, adequando-a às peculiaridades da personalidade do geronte.

·   Freud contribuiu sobremaneira para retardar o progresso das psicoterapias das pessoas idosas ao dizer:

"As pessoas que atingiram ou passaram dos cinquenta anos não dispôem mais da plasticidade dos processes psíquicos sobre os quais se apóia a terapêutica -as pessoas idosas não são mais educáveis- pelo contrário, a quantidade de materiais a decifrar aumenta indefinidamente a duração do tratamento.”

·   Entretanto, inúmeros autores, após Freud, contestaram as idéias do mestre e afirmaram não só as potencialidades da psicoterapia entre os idosos como os seus inúmeros benefícios.  Karl Abraham, um dos grandes discípulos do pai da psicanálise, foi um dos primeiros, se não o primeiro, a demonstrar as imensas potencialidades da psicoterapia nesta faixa etária.

“ ... como toda psicoterapia com outras categorias de idade, a terapia de um idoso deprimido é marcada pela qualidade da transferência ... Muito características também são, sem dúvida, as modalidades um pouco heterodoxas da prática psicoterápica em psicogeriatria: valorização da expressão facial e das qualidades tonais da voz, crescimento da importância concedida à linguagem silenciosa do espaço e da gestualidade, recurso lícito às atitudes pedagógicas (repetição, escrita, etc.). descoberta das riquezas do contato com o corpo do paciente, etc.”.

Defleur, 1985.

·   A psicoterapia do idoso não só é indicada mas como necessária para lidar com os grandes males psíquicos desta etapa da vida: a depressão, que responde pela maior parcela dos problemas psicogeriátricos e o grupo dos transtornos ansiosos.

·   Em pesquisa recente, realizada pelo autor com seus pacientes na Previdência Social e em sua clínica privada, ficou constatada que a distimia responde por 33,5 % de todas as patologias psiquiátricas na velhice.

·   Se somadas aos casos de depressão maior, melancolias, depressões psicóticas ou endógenas, esta cifra sobe para 47%. 

·   Os dados obtidos nesta pesquisa para todas as faixas etarias, à excessão da infância e adolescência, alinham-se aos obtidos junto à faixa da Terceira Idade.

·   Isto mostra, mais uma vez a sabedoria da frase do grande mestre Ajuriaguerra:

                         On vieillit comme on a vécu' (Envelhece-se como se viveu).

·   Nas últimas décadas surgiram importantes técnicas psicoterápicas que são de grande valia no atendimento ao idoso. Dentre elas destacamos a psicoterapia psicodinâmica breve,  a terapia cognitivo-comportamental, a terapia de reminiscências, as técnicas de relaxamento, as psicoterapias de grupo.

·   A indicação para uma ou outra técnica dependerá da habilidade do psicoterapeuta, de sua experiência profissional e sua empatia para com o idoso. Isso é mais importante do que uma técnica padrão pré-determinada.

·   Deve-se agir com a maior flexibilidade possível, sendo muito comum hoje a associação de diferentes técnicas para um mesmo paciente.

·   Acima de tudo, é necessário saber ouvir.

·   Apreende-se dos levantamentos epidemiológicos que os idosos são frequentemente acometidos de distúrbios psíquicos importantes que requerem a intervenção, frequentemente em caráter de urgência, de pessoal treinado para esse fim.

·   A atenção ao idoso, portador dessas patologias, deverá ser feita em um ambiente profissional especializado, por equipes multidisciplinares e que ofereçam também um clima cordial, afetuoso, participativo, visando atenuar a constante sensação de inutilidade, frustração e irnpotência de que são vítimas.

·   Tais iniciativas começam a surgir entre nós, com a presença de profissionais dedicados ao estudo destas questões e cujos resultados positivos têm ensejado expectativas promissoras.

Temas e problemas comuns às psicoterapias no idoso

·   A perda e a necessidade de encontar reparação para ela.

                                       Pfeiffer (1978): “Velhice, uma estação de perdas”.

·   Fazer a tentativa de manter a auto-estima, a integridade do ego (Erickson, 1968) e um senso de propósito na vida, em uma fase do ciclo vital caracterizada por recursos do ego decrescentes, aumento de incertezas e pela investida violenta de traumas narcísicos.

Psicologia do Self de Heinz Kohut (1966, 1971)

·   O Self pode ser definido como uma estrutura psicológica do desenvolvimento responsável pela manutenção de nossa auto-imagem, auto-estima, sentimentos, afetos associados com a integridade corporal e psicológica e pela necessidade relativa de outras pessoas para idealizar e regular a auto-estima.

Self nuclear arcaico             

Self coeso

Formas mais elevadas de Self  incluindo a transformação potencial de Self  na segunda metade da vida.

·   O Self  coeso pode evoluir para sentimentos de enfraquecimento com funcionamento rompido, sendo de fragmentação interior.           

·   Cath (1976): Pessoas mais velhas psicologicamente saudáveis têm capacidade de tolerar perdas, de enlutarem-se sem se deprimir, ou se ficarem deprimidas não perdem o auto-respeito básico, nem sofrem danos na auto-estima.          

Cath (1976): A magnitude das reações da pessoa dependerá da quantidade de investimento narcísico na função ou objeto perdido.          

Pessoas que perdem a auto-estima na velhice o fazem por que:

·   As alterações físicas se tornam tão pronunciadas que a pessoa é forçada a aceitar uma auto-imagem menos desejada.          

·   A auto-estima dependia demais de papéis sociais ou profissionais.

·   Ocorreu uma perda de controle sobre a própria vida e ambiente.          

·   Problemas com regulação da auto-estima durante períodos anteriores do desenvolvimento ainda existem.    (Atchley, 1982)      

·   Atchley acredita que os idosos defendem-se adaptativamente contra estereótipos sociais negativos da velhice e a “corrosão” da auto-estima da seguinte forma:          

- Focalizando-se em sucessos passados,

- Desprezando mensagens que não se ajustam ao auto-conceito existente da pessoa idosa.

- Recusando-se a aplicar mitos e concepções errôneas sobre envelhecimento a si mesmos.          

- Preferindo interagir com pessoas que proporcionaram uma experiência ego-sintônica.

- Percebendo seletivamente o que lhes dizem.          

·   A regressão pode servir a funções adaptativas através da preservação da auto-estima e evitação de sentimentos de vazio e depressão.          

Temas e problemas comuns às psicoterapias no idoso: o término da terapia

Deve haver uma contínua disponibilidade do terapeuta.

O terapeuta deve transmitir um entendimento destes temas.

O terapeuta deve revelar com palavras e gestos uma disposição para ajudar o paciente a elaborar as perdas e descobrir novas e velhas fontes de satisfação e gratificação e a modificar os objetivos aos quais aspirava.          

O terapeuta aceita as limitações do paciente e modifica repetidamente os objetivos da terapia.          

O terapeuta deve ser sensível à tendência do paciente em atribuir seus próprios sentimentos de desesperança e futilidade ao terapeuta, acreditando que o mesmo é rechaçante e crítico.

O paciente é extremamente sensível a comportamentos sutis indicando a irritação ou rejeição por parte do terapeuta.          

O terapeuta pode servir de substituto para aqueles amigos e parentes importantes que o paciente perdeu.          

Psicoterapia de insight e apoio

As indicações, processos e técnicas para ambas são semelhantes para o idoso e o adulto.

No idoso há discussão de problemas relacionados à idade, reações específicas de transferência e contra-transferência e modificações de técnicas de apoio especializadas, aplicáveis especialmente ao idoso frágil.

Candidatos adequados para a psicoterapia orientada ao insight

Pacientes com motivação para a mudança.

Pacientes com capacidade de usar insight e resolver a transferência.

Pacientes com capacidade para elaborar perdas.

Pacientes com capacidade anterior para trabalho e prazer.

Pacientes com capacidade para tolerar afetos dolorosos.

Objetivos da psicoterapia orientada ao insight

Visar mudança estrutural ou intra-psíquica.

Elaboração do luto daquilo que passou.

Resolver conflitos interpessoais frequentemente derivados do passado que são agora emocionalmente desgastantes.

Elaborar experiências passadas intensamente íntimas, conflitantes e geradoras de vergonha.

Estabelecer e elaborar conflitos na transferência.

Técnicas terapêuticas da psicoterapia orientada ao insight

Esclarecimento

Interpretação

Mobilização

Resolução da transferência

Técnicas terapêuticas da psicoterapia orientada ao insight

Nem todos os pacientes idosos estão por demais física e emocionalmente prejudicados a ponto de impedi-los de uma terapia de insight.

Para muitos uma abordagem abertamente suportiva pode reforçar a regressão e sua auto-imagem negativa.

Terapia de apoio

Indicada no idoso frágil:

- Distúrbios mentais orgânicos.

- Outras doenças mentais debilitantes.

Terapia de apoio - Técnica

Diretiva

Concreta

Ativa

Estruturada

Avança mais lentamente

Reconhece as limitações do paciente

Reminiscência

Reafirmação

Educação

Sugestão

Validação da auto-consideração

Terapia de apoio - Objetivo

Não é a resolução do conflito.

O terapeuta usa os conhecimentos psicodinâmicos das necessidades conscientes e inconscientes do paciente para ajudá-lo a aumentar sua tolerância para a incapacidade e para explorar meios de remediar problemas através de mudança ambiental.

É necessário trabalhar a família.

Goldfarb e Turner (1953) propõem que o terapeuta seja uma figura parental, onipotente e benevolente.

Reações de transferência e contra-transferência

Reações positivas transferenciais parentais ou filiais – especialmente quando o terapeuta assemelha-se em idade aos filhos do paciente.

Reações negativas – antecipação de rejeições sentidas em relação à família.

Contra-transferência – conflitos com os pais e avós não resolvidos pelo terapeuta.

Abordagens especializadas

Psicoterapia psicodinâmica breve de tempo limitado

Terapia cognitiva

Terapia de reminiscência

Psicoterapia psicodinâmica breve (de tempo limitado)

Indicação

Idosos com problemas relacionados à idade.

Circunscritos.

Claramente definidos.

Que podem ser resolvidos em período breve (distúrbio de ajustamento, reação de luto não-resolvido, transtorno do estresse pós traumático).

Vantagens

Estipulação de tempo limitado:

- Pode reforçar a confiança do paciente em sua capacidade de resolver problemas dentro de um período de tempo limitado,

- Focalizar e acelerar o processo terapêutico,

- Diminuir o medo de dependência do paciente,

- Acomodar recursos financeiros limitados.

Técnica

Utiliza o entendimento psicodinâmico do terapeuta sobre o paciente e da transferência para esclarecer e interpretar as reações emocionais do paciente a um estresse de vida atual.

Estudos de Lazarus et al. revelaram que o terapeuta era usado pelo paciente para validação de competência e normalidade e para restauração de sentimentos de domínio e auto-estima.

Melhora sintomática ocorreu em maior grau do que a conquista de insight ou auto-entendimento.

Terapia cognitiva

É uma terapia breve, de tempo limitado, que tenta corrigir, pelo uso de interpretações, explicações e informação prática, padrões de pensamento estereotipados, auto-derrotistas e as atitudes disfuncionais do paciente deprimido a fim de promover integração de percepções e padrões de pensamento positivos e deste modo diminuir a depressão.

Terapia cognitiva - técnicas

Os pacientes aprendem a reverter seus padrões cognitivos negativos através dos seguintes processos:

Aprender a monitorar pensamentos negativos,

Reconhecer ligações entre pensamentos negativos e sentimentos de depressão,

Examinar a evidência a favor e contra pensamentos automáticos específicos,

Aprender a identificar e alterar crenças disfuncionais que sustentam esses padrões cognitivos negativistas,

Desenvolver estratégias mais orientadas à realidade ou adaptativas para lidar com a depressão.

Gallagher e Thompson (1982) fizeram mofidificações na técnica para explicar problemas especiais:

Ex.: Paciente comenta que “está muito velho para mudar”.

Terapeuta responde: “Talvez seja verdade que você não pode aprender novas formas e pensar sobre seus problemas, mas como você pode ter certeza disto se não tentar?”

Gallagher e Thompson (1982):

Paciente: “O terapeuta é muito jovem para ajudar-me”.

Terapeuta: Pode encorajar a suspensão temporária desta crença de modo que uma tentativa de terapia possa ter seguimento.

Terapia cognitiva – sugestões para modificação da técnica

Aclimatar os pacientes para a terapia apresentando-a como uma forma de aprender a ajustar-se melhor a essa fase da vida, explicando o que a terapia pode e não pode fazer, encorajando a participação ativa.

Terapia cognitiva – sugestões para modificação da técnica

Intensificar as capacidades de aprendizagem.

Ex.: encorajando o registro de notas em   um diário da terapia, usando exemplos relevantes à idade, entendendo a exitação do paciente em seguir as sugestões terapêuticas.

Terminar a terapia gradualmente:

- Antecipando problemas futuros,

- Encorajando o uso das habilidades cognitivas recém-aprendidas,

- Deixando a porta aberta para o paciente retornar à terapia, no futuro.

A terapia cognitiva pode ser especialmente eficaz para pacientes idosos cognitivamente intactos, motivados e com depressões maior e distimia.

A terapia cognitiva apóia mecanismos de defesa mais elaborados, como intelectualização e racionalização, encoraja a participação ativa do paciente e oferece uma abordagem de tratamento altamente estruturada para a depressão.

Comparação estatística dos resultados das psicoterapias breves

Os resultados das três formas de terapias breves (psicodinâmica, cognitiva e comportamental) foram comparados em pac. ambulatoriais idosos com depressão maior.

Todas eram igualmente eficazes no seu término.

70% de resposta positiva, com tendência à manutenção da melhora ligeiramente maior para a cognitiva e comportamental.

A idade avançada não afetou o resultado do tratamento.

Pac. muito idosos responderam tão bem quanto os menos idosos às 3 formas de terapia.

Aspectos positivos da terapia cognitiva (Karasu, 1986)

Natureza de tempo limitado que reforça a expectativa positiva de mudança dentro de um período de tempo limitado.

Consideração dos recursos financeiros do paciente.

Apoio de mecanismos de defesa mais elaborados, como intelectualização e racionalização.

Encorajamento da participação ativa do paciente.

Procedimentos estruturados para tratamento de depressão.

Potencial para integração com outras modalidades de tratamento (psicodinâmica, comportamental).

Deficiências  da terapia cognitiva (Karasu, 1986)

Aplicação restrita a pacientes com pequenos graus de incapacitação.

Potencial, quando usada como única modalidade de tratamento, de produzir intelectualização excessiva ou de ser aplicada mecanicamente para desviar sentimentos.

Terapia de reminiscência ou de revisão de vida

Butler (1963) observou a tendência universal do ser humano que envelhece em refletir sobre e a entregar-se a reminiscências do passado.

Esse processo ajuda a pessoa a conceitualizar sua vida com o passar do tempo e a dar-lhe importância e significado.

Este processo é estimulado pela percepção da própria finitude.

A reminiscência busca algum significado para suas vidas e luta por alguma resolução de conflitos interpessoais e intrapsíquicos.

O objetivo da terapia é intensificar este processo e torná-lo mais consciente e deliberado.

Terapia de reminiscência ou de revisão de vida - Objetivos

Resolver problemas antigos.

Aumentar a tolerância do conflito.

Aliviar culpas e medos.

Aumentar a criatividade, generosidade e aceitação do presente.

Terapia de reminiscência ou de revisão de vida - Métodos

Peregrinações a lugares de experiências passadas.

Auto-biografias.

Reuniões de família, amigos, vizinhos.

Folhear álbuns de fotografias.

Ouvir músicas antigas e falar sobre elas.

Ver exposições com fotos antigas da cidade onde mora ou onde viveu no passado.

Psicoterapia no idoso deprimido

As psicoterapias também são de grande importância no tratamento da depressão no idoso. 

Dá-se preferência às técnicas psicodinâmicas breves, com o foco centralizado sobre as questões atuais pelas quais passa o paciente, notadamente as situações de perda, isolamento, baixa das acuidades sensoriais, redução de proventos, institucionalização, presença de doenças físicas, dores, etc.

DEFLEUR relaciona os principais temas abordados na psicoterapia do deprimido:

a- Sentimentos depressivos provocados por: doenças físicas, comprometimentos provocados pela idade (infarto do miocárdio, transtornos da marcha, etc.);

b- aumento da dependência devido às condições físicas ou econômicas;

c- as dificuldades de memória, a fatigabilidade aumentada e a redução das capacidades de se comunicar;

d- A dificuldade em se adaptar aos costumes dos novos tempos. O comportamento inaceitável dos netos no que tange a: contracepção, modos de se vestir, horário de chegar em casa, atitudes com os (as) namorados (as), o silêncio de seus pais;

e- O tema da morte e a angústia daí advinda cuja defesa contra-fóbica mais comum é:

deixar a luz acesa à noite, presença de frequentes idéias de suicídio, desinteresse pelo noticiário da noite (que é deixado para o dia seguinte), preocupações obsessivas com a meteorologia de amanhã, ritual de arrumação vespertina dos seus aposentos, preocupação com o preparo da mesa do café da manhã do dia seguinte, etc.;

f- O tema das relações interpessoais só é tardiamente abordado, após colocação do terapeuta, e vem frequentemente acompanhado por analogias, projeções ou intelectualizações.

O sofrimento não tem idade e o inconsciente também não. (King, 1980)

O aparelho psíquico vive até o fim. (Kernberg, 1989)

Exceto casos de comprometimento cerebral orgânico, que invalidam seriamente o pensamento, o psiquismo é um espaço em expansão, desejoso de enriquecer-se pela troca e pela compreensão, até o fim da existência. (Le Gouès, 1991).

Isso torna absolutamente viáveis as técnicas psicodinâmicas nos pacientes idosos, ao contrário do que dizia FREUD, para quem a pessoa, no seu cinquentenário, perde a elasticidade dos processos mentais, não sendo mais educável, o volume de material com o qual é  confrontada seria de tal monta que prolongaria indefinidamente o tratamento, até o ponto em que a sua saúde mental não estaria mais em cogitação.

A psicoterapia deve se revestir de um aspecto de apoio pragmático, levando-se em conta cada situação e as necessidades imediatas dos pacientes.

O terapeuta deve se colocar do lado dos pacientes contra os estresses impostos pelo envelhecimento.

A psicoterapia é uma técnica oportunista de fortalecimento das defesas do Ego, desde que este tenha sido suficientemente forte para resolver os conflitos anteriores, mas não o suficiente para suportar as diversas retrações de investimentos impostas pela atual forma de civilização.

A indicação mais importante para uma psicoterapia psicodinâmica é quando o paciente idoso sai de uma depressão ou quando de um acontecimento doloroso do qual o mesmo não consegue sair sozinho.

Uma técnica que tem sido cada vez mais aceita e difundida em todo o mundo é a terapia cognitiva.

Ela tem se mostrado extremamente valiosa tanto como tratamento isolado como associada aos psicofármacos e técnicas sociais. 

Sabemos que muitas depressões são provocadas por aquilo que se conhece como “cognições depressogênicas” que é um conjunto de idéias e esquemas de comportamento vinculados à depressão e que guiam e norteiam o comportamento e escolhas do deprimido.

As terapias comportamentais, principalmente se não seguirem os modelos ortodoxos de algumas décadas atrás,  também têm se mostrado com bons resultados nessas situações.

Lazarus relata que foi realizada uma comparação em 1987, por Thompson  e cols., entre as seguintes abordagens psicoterápicas no paciente idoso com depressão maior e acompanhados ambulatorialmente: terapia cognitiva, comportamental e psicodinâmica breve.

Todas as três se revelaram igualmente  eficazes no término da terapia (taxa de resposta positiva para as três em torno de 70%). 

Relata também que houve uma tendência, não estatisticamente significativa, de manutenção das melhoras nas técnicas cognitiva e comportamental maior do que a observada na psicodinâmica.

As técnicas de reminiscência de vida, introduzidas por Butler (1963), são também muito indicadas para pacientes idosos, seja nos casos  em que há dependência ou certo grau de comprometimento cognitivo, casos nos quais têm excelentes resultados, seja em pacientes cognitivamente não comprometidos.

A reminiscência é caracterizada pela expressão de lembranças de experiências passadas, especialmente aquelas que foram significativas ou conflitivas. 

O idoso tem uma natural tendência a refletir e fazer reminiscências acerca do passado, um processo que ajuda a pessoa a conceptualizar sua vida através dos tempos e dar a ela significância e sentido.

O objetivo dessa técnica é intensificar a tendência de busca de reminiscências passadas para buscar algum significado para suas vidas e lutar pela resolução de conflitos interpessoais e intrapsíquicos, tornando-os mais conscientes e deliberados.

Essa técnica pode ajudar na resolução de conflitos muito antigos, aliviar culpas e medos, aumentar a  criatividade, generosidade e aceitação do presente.

Indicações para psicoterapia individual orientada para o “insight” no idoso

 Coorte de idosos normais,

 O paciente deve estar motivado,

 Paciente com capacidade para auto-observação, insight e luto,

 Paciente capaz de tolerar afetos dolorosos sem regressão excessiva,

 Demonstração de capacidade para trabalho produtivo, intimidade e prazer.

Temas de conflitos onde há indicação para esta psicoterapia:

Adaptação para as perdas;

Medo do declínio ou declínio da vida sexual;

Perda da identidade e da gratificação narcísica que acompanha o idoso como trabalhador produtivo;

Conflito conjugal;

Medos de dependência;

Fracassos em atingir objetivos que frequentemente surgem de auto-percepção idealizada (“ego ideal” ou “self grandioso”);

Confronto constante com as questões de mortalidade e iminência da morte.

Situações em que a vulnerabilidade está aumentada:

História de privação séria em idade muito precoce;

Presença de longa duração de defesas rígidas e/ou primitivas;

Superconfiança no componente do self de relações íntimas;

Perdas prévias sem luto;

Impactos intensos não suportáveis ou múltiplos (guerras ou privação severa);

Ruptura das capacidades do ego devido a patologia física e/ou emocional;

Inabilidade dos cuidadores, especialmente da família, em tolerar a dor individual.

História de privação séria em idade muito precoce;

Presença de longa duração de defesas rígidas e/ou primitivas;

Superconfiança no componente do self de relações íntimas;

Perdas prévias sem luto;

Impactos intensos não suportáveis ou múltiplos (guerras ou privação severa);

Ruptura das capacidades do ego devido a patologia física e/ou emocional;

Inabilidade dos cuidadores, especialmente da família, em tolerar a dor individual.