As Psicoses Tardias (do envelhecimento). Histórico - Parte I.

Leonardo da Vinci. Estudo de Cabeças Grotescas, 1490.

Museu do Castelo de Windsor.

Para os interessados, aqui vai um resumo da aula para os cursos de Psicogeriatria, que venho lecionando há alguns anos. O tema é Psicoses Tardias (que ocorrem durante o envelhecimento).

Introdução

Qual termo usar? Esquizofrenia Tardia? Parafrenia Tardia? Psicose Tardia?

Picasso. Moça com o círculo, 1919.

O termo refere-se a uma síndrome insuficientemente estudada, heterogênea e de avaliação fascinante. Deve ser distinguida das psicoses tardias que cursam com doenças cerebrais (Alzheimer, patologia microvascular, etc.) Para alguns, a esquizofrenia de início precoce e a tardia seriam apenas pólos opostos de um mesmo eixo, de uma mesma doença. É um quadro relativamente comum: 10% das admissões em hospitais psicogeriátricos (Bridge & Watt, 1980; Kay & Roth, 1961; Roth, 1955; Siegel & Goodman, 1987).

É possível que todas as psicoses, incluindo as formas tardias, representem um final comum da expressão de diversas etiopatogenias. Isso é especialmente observado nas psicoses tardias (Holden, 1987; Post, 1966). Esta diversidade pode estar relacionada ao aumento geral na heterogeneidade biológica relacionada à idade (Jeste & Caligiuri, 1991), bem como à emergência na velhice de várias doenças neurodegenerativas nas quais os sintomas psicóticos são comuns (Pearlson, 2000).
São distúrbios classicamente definidos tendo por base a fenomenologia clínica, mas os médicos também definem casos, de forma algo inconsistente, na base de entidades patológicas diversas (DA) e de descrições etiológicas (psicose anfetamínica) (Pearlson, 2000).

Hyeronimus Bosch. Comendo (detalhe), 1490.

Para o diagnóstico, podemos fazer uso de dois enfoques úteis:

    ¨ Avaliar o mais amplamente possível (incluir todos os pacientes que tiveram delírios e alucinações com início na velhice).

    ¨ Examinar um grupo definido, mais limitado de pacientes que apresentem delírios e  alucinações na velhice, mas na evidente ausência de transtorno de humor, comprometimento cognitivo progressivo, ou que tenha uma óbvia causa orgânica (resultado de uma patologia cerebral discreta).

Este segundo grupo tem mais probabilidade de ser incluído nos termos esquizofrenia de início tardio ou parafrenia tardia. Dependendo de qual desses enfoques seja o escolhido, e qual idade de início seja utilizada, surgirá uma enorme quantidade de pacientes com diferentes etiopatologias, genética, mudanças cerebrais e respostas ao tratamento (Jeste et al., 1988, 1991). É exatamente devido a esta heterogeneidade que os estudos na área ainda não apresentam clareza suficiente para esclarecer a questão. A heterogeneidade desses quadros na velhice (mesmo aqueles casos considerados similares à esquizofrenia de início precoce) contrasta com achados mais homogêneos em grupos similares de pacientes portadores de esquizofrenia de início precoce (Rabins & Pearlson, 1994).

Histórico

Emil Kraepelin (1856-1926)

Quem introduziu o conceito de Esquizofrenia Tardia na psiquiatria foi Emil Kraepelin. Ele estudou medicina nas universidades de Würzburg e Leipzig, onde se graduou sob a orientação de Wilhelm Wundt, o pai da psicologia contemporânea. Eis aqui algumas datas significativas em sua vida:

1882 - trabalhou em Leipzig com Paul Flechsig. Desenvolveu estudos com drogas, álcool e fadiga no laboratóriodde Wundt.

1883 -  escreveu o Compêndio de Psiquiatria, no qual apresentou, pela primeira vez, sua nosologia (classificação) psiquiátrica, que veio a clarificar as idéias sobre os diversos tipos de doenças mentais.

1883-1885 -  trabalhou em Munique e Breslau.

1885 - casou-se e foi nomeado diretor de clínica psiquiátrica em Tartu (Estônia), sucedendo a Hermann Ebbinghaus.

Universidade de Heidelberg.

Univ. de Heidelberg, entrada.

1891 - veio para Heidelberg, onde estabeleceu laboratório de fisiologia quando recebeu colaboração de Franz Nissl e, a partir de 1902, de Alois Alzheimer.

Alzheimer, Kraepelin, Gaupp e Nissl, grandes cientistas,

 nos jardins da Universidade de Heidelberg. Foto de 1912.

1904 – transfere-se para a Universidade de Munique onde se torna professor de psiquiatria e chefe de clínica. Foi acompanhado por Alzheimer. Aí ficou até sua morte em 1926.

1905 – começa a fazer estudos histológicos em psicoses, influenciado pelo trabalho de Oskar Vogt (1870-1959) e Korbinian Brodmann (1868-1918) sobre a estrutura cortical e sua função.

1911 – criou o epônimo de doença de Alzheimer para uma demência pré-senil, descrita pelo amigo Alois Alzheimer .

Sua nosologia psiquiátrica inspirou as modernas classificações da CID-10 e DSM-IV.

Como curiosidade, Kraepelin fez campanha cerrada contra o uso de álcool e fumo e investigou os efeitos psiquiátricos do álcool. Publicou 19 trabalhos sobre o tema. O álcool foi probido na clínica de Munique e era oferecido aos pacientes uma limonada chamada Kraepelinsekt.  Advogou o estabelecimento de instituições curativas para alcoolistas, que não foi aprovada pelo Ministério do Interior.

Sua obra mais importante foi a publicação de seu Tratado de Psiquiatria (Lehrbuch der Psychiatrie), com sucessivas edições por quase meio século. Foram elas:

1883 – 1a. Edição

1887 – 2a. Edição

1893 -  4a. Edição - Nela, ele descreve, pela primeira vez na história da medicina, a psicose maníaco-depressiva e  a demência precoce – dementia praecox - (em 1911 o nome foi mudado para esquizofrenia, por Eugen Bleuler).

1899 – 6a. Edição – aprimorou os conceitos anteriores

1903 – 7a. Edição –(1390 páginas). Aqui ele desenvolve os conceitos de psicoses endógenas (demência precoce e psicose maníaco-depressiva) e exógenas, além de desenvolver o conceito de parafrenia tardia.

1909-1915 – 8a. Edição (2818 páginas – 4 volumes).

Descrição de Kraepelin para a  Dementia Praecox e Paraphrenia (1919):

         Por um lado, observamos um enfraquecimento daquelas atividades emocionais que formam permanentemente os pilares da vontade. Em conexão com isto, a atividade mental e o instinto para a ocupação tornam-se mudos. O resultado desta parte do processo é o embotamento emocional, fracasso das atividade mentais, perda do domínio sobre a vontade, do empreendimento, e da capacidade para a ação independente. A essência da personalidade é, portanto, destruída, e sua melhor e mais preciosa parte, como Griesinger já expressou, é arrancada...

          O segundo grupo de transtornos, que dá à demência precoce sua estampa particular, ... consiste na perda da unidade interna das atividades do intelecto, emoção e volição em si mesmas e umas entre as outras. Stransky fala sobre um aniquilamento da “coordenação intrapsíquica”... Este aniquilamento apresenta-se a nós nos transtornos de associação descritos por Bleuler, na incoerência do trem de pensamentos, na abrupta mudança de humores, bem como nos desvios e falta de finalidade do trabalho prático. Mas, além disso, as estreitas conexões entre pensamento e sentimento, entre deliberação e atividade emocional, por um lado, e o trabalho prático, por outro, são mais ou menos perdidas. As emoções não correspondem às idéias.

Características clínicas do grupo de psicoses paranóides crônicas, segundo Kraepelin (1903):

1- Não é distinguida pela idade de início;  

2- Preserva a personalidade do paciente;  

3- Não se observa deterioração de longo prazo;      

4- Presença de delírios elaborados proeminentes;

5- Presença de alucinações;

6- Clareza de consciência;

7- O grupo das parafrenias tardias  tem características comuns com os pacientes portadores de demência precoce, mas são distintos da mesma;
8- Transtorno muito mais leve da emoção e da volição;
9- Embotamento cognitivo e indiferença afetiva não eram vistos até as últimas fases da doença.
Em 1913, Eugen Bleuler (1857-1939) criou o termo esquizofrenia, quando pesquisava e dirigia a Clínica Burghölzli, em Zurick, na Suiça. Esta era, e continua sendo, uma das mais renomadas clínicas e centros de pesquisa em psiquiatria em todo o mundo.

Entre os grandes discípulos de Bleuler, podemos citar: Carl Gustav Jung, Karl Abraham, Ludwig Binswanger e Eugène Minkowski.

Eugen Bleuler e a esquizofrenia

Bleuler introduziu o conceito de sintomas esquizofrênicos primários e secundários. São sintomas primários (os 6 A):

▪ Associações anormais (desagregação do pensamento);
▪ Autismo (comportamento e pensamento);

▪ Ambivalência;

▪ Afeto embotado;

▪ Atenção reduzida;
▪ Avolição (apagamento da vontade).

Desses seis sintomas, Bleuler via como central à doença a perda da associação entre os processos de pensamento e entre pensamentos, emoção e comportamento. Ex.: risadas tolas ao receber a notícia da morte de alguém amado, a introdução de pensamento mágico e conceitos peculiares em uma discussão comum, a exibição súbita de comportamento irado sem a experiência de raiva (ou uma provocação compreensível) e outros comportamentos do gênero.  (Carpenter & Buchanan, 1999)

São sintomas secundários:
▪ delírios,

▪ alucinações,
▪ distúrbios do humor, 

▪ catatonia,

▪ agitação psicomotora,

▪ heroagressividade.

Não eram considerados essenciais ao diagnóstico e, portanto, seriam acessórios. As maiores diferenças residem no fato de que as descrições kraepelinianas são puramente empíricas, ao passo que as de Bleuler são guiadas por uma teoria, na qual os sintomas fundamentais são a expressão de uma alteração cerebral subjacente e os acessórios representam uma reação da personalidade, com a emergência daquilo que Bleuler chamou de "complexos afetivamente carregados".

Bleuler descreveu o que denominou de o "grupo das esquizofrenias", compostas dos seguintes subtipos: Hebefrênica , Catatônica, Paranóide, Simples, Quadros de deterioro.

Em 1911, Bleuler descreveu o que chamou de esquizofrenia tardia, cujas características apontou:

1- Metade dos esquizofrênicos tardios não se distinguem dos esquizofrênicos precoces.

2- Na outra metade pode-se distinguir três grupos:

   ­ - Esquizofrenias de tipo parafrênico (onde as idéias delirantes e as ilusões mnésicas predominam).

    - Catatonias depressivas (com tendência a atitude rígida).

    - Estados confusionais com agitação aguda (que podem se parecer a estados amenciais).