O Que é Terapia Cognitiva?

  Centro de Atenção Cognitiva

Dr. Antônio Carlos de Oliveira Corrêa – Psiquiatra – CRMMG 5033  
Dra. Maria Luiza Albuquerque Corrêa – Psicóloga - CRP 04/15799
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           A Terapia Cognitiva é uma técnica psicoterápica desenvolvida nos Estados Unidos na década de 1960 por Aaron Beck, então professor titular de psiquiatria na Universidade da Pensilvânia. Psiquiatra e psicanalista, mas insatisfeito com os resultados da Psicanálise no tratamento da depressão, ele passou a desenvolver estudos e pesquisas para encontrar uma técnica mais adaptada, mais rápida e mais accessível aos pacientes portadores desse transtorno que hoje é considerado o "mal do século".  Para tal ele utilizou-se de técnicas então consagradas da Terapia de Comportamento e da Terapia Racional-Emotiva de Albert Ellis já muito conhecida pela sua eficácia nos Estados Unidos. Posteriormente, esta técnica foi aperfeiçoada por inúmeros colaboradores e seguidores de Beck. A Terapia Cognitiva é um método estruturado, diretivo, ativo e de tempo limitado. É indicada no tratamento de uma série de transtornos psiquiátricos. O seu paradigma é o tratamento das depressões, para as quais o método foi originalmente desenvolvido. Entretanto, com o seu desenvolvimento no decorrer do tempo, e após intensivos estudos experimentais e cientificamente controlados, ela passou a ser aplicada também aos transtornos de ansiedade, transtornos de personalidade, psicoses, dependências químicas, transtornos alimentares, disfunções sexuais, conflitos conjugais e ainda na psiquiatria da criança e do adolescente bem como na  psiquiatria geriátrica.  Seu princípio básico é o de que os afetos e os comportamentos humanos são principalmente determinados pela maneira como o Homem pensa o mundo.

Para que nós possamos compreender o mecanismo central do funcionamento da Terapia Cognitiva vejamos o que acontece com uma pessoa deprimida. Nas depressões nós encontramos uma forma de pensar típica, o chamado padrão cognitivo, que se pauta pelo pessimismo.  Este pessimismo, na maioria das vezes, não tem bases na realidade. Pelo contrário, a realidade se mostra com frequência contrária ao conteúdo do pensamento depressivo.  Vejamos os seguintes exemplos de pensamento pessimista:

"Eu não consegui passar no vestibular porisso  eu sou um fracasso. Eu não vou vencer na vida". 

"Eu sou um péssimo funcionário. Tudo que eu faço dá errado. As pessoas me suportam por que têm pena de mim".

"Eu estou ficando velho, minha barriga está crescendo e meus cabelos caindo. Ninguém presta atenção em mim."

Esses são pensamentos típicos de um deprimido. Aparentemente eles podem estar corretos, mas analisando cada situação com mais detalhes nós podemos observar uma profunda distorção do que realmente acontece. Geralmente, a pessoa não pensava assim antes. Houve uma distorção provocada por mudanças profundas que a depressão produz na pessoa. Apesar de todas as evidências em contrário, a pessoa continua a pensar de forma negativista, derrotista, generalizando pequenas coisas que acontecem no cotidiano. Nós chamados de distorções cognitivas a todas as formas alteradas e deformadas de pensar que ocorrem principalmente no deprimido, mas não são exclusivas dele. Podemos descrever algumas das principais distorções cognitivas como a seguir:

a- Pensamento do tipo tudo-ou-nada, também chamado de pensamento preto-e-branco, polarizado ou dicotômico. Ex.: "Se eu não conseguir um 10 na prova de matemática, eu sou um fracasso total".

b- Pensamento baseado em inferência arbitrária. Quando a pessoa chega a uma conclusão sem nenhuma prova em que se basear ou mesmo quando as provas lhe são contrárias.

c- Pensamento com abstração seletiva. Também conhecido como filtro mental. Quando a pessoa se focaliza em um detalhe, retirado do contexto, ignora outros aspectos mais importantes da situação e se baseia totalmente neste aspecto enfocado.  A pessoa desqualifica ou nega todo elemento positivo e só vê o negativo.

d- Catastrofização. Também conhecido como adivinhação pois a pessoa prevê o futuro de forma negativa sem avaliar outras probabilidades mais viáveis.

e- Supergeneralização. É uma forma de pensamento no qual a pessoa chega a uma conclusão geral ou regra baseando-se em um ou mais fatos isolados aplicando-a a situações que podem ou não estar relacionadas a eles.

f- Magnificação e minimização. São pensamentos baseados em erros de avaliação do significado ou da grandeza de um acontecimento e levam a graves distorções para mais ou para menos.

g- Personalização. É um pensamento no qual a pessoa acredita que os outros estão se comportando negativamente em relação a ela, sem avaliar outras possibilidades de explicações.

Existem outras distorções cognitivas mas não vamos nos deter agora em sua enumeração. O importante é saber que essas distorções estão por trás das emoções de tristeza, abatimento e sofrimento nos transtornos psiquiátricos. Como no caso do deprimido, ao se ver de forma negativa, a pessoa acredita que é desamparada e sozinha no mundo e está sempre se culpando por pequenas falhas ou defeitos. Ela não vê com esperanças o seu futuro, perdendo o interesse por tudo que a cerca e não obtém mais prazer nas coisas que anteriormente gostava. Também tem grande dificuldade em tomar decisões ou de executar as tarefas de seu cotidiano. Tudo isso pode trazer, além da depressão, distúrbios físicos ou neurovegetativos, dependência a álcool, drogas ou cigarro, ansiedade, ou ainda levar ao suicídio.

Uma das principais descobertas feitas por Beck e colaboradores é de que muitos pacientes psiquiátricos podem ser ajudados através da mudança de seus pensamentos errados, também chamados de pensamentos automáticos, ao invés do terapeuta ficar concentrado somente em seu humor deprimido. Em seus estudos eles observaram que, embora os deprimidos tivessem opiniões desfavoráveis acerca de si mesmos, eles saiam-se tão bem quanto pessoas normais na realização de respostas a séries de perguntas complexas. Uma bateria de testes foi realizada na qual tarefas de dificuldade progressiva eram dadas envolvendo leitura, compreensão e opinião pessoal. Quando eles obtinham sucesso eles ficavam mais otimistas, melhorando sua autoimagem e o humor. Essas pessoas se sairam melhor ainda quando mais tarde foi solicitado que fizessem outros testes.

Estas evidências experimentais sugeriram aos pesquisadores novos rumos no tratamento da depressão e novas maneira nas quais a pessoa deprimida poderia aprender a se ajudar. Descobriram que pessoas deprimidas têm continuamente pensamentos negativos e eles aumentam a depressão. Como esses pensamentos não são baseados em fatos reais eles fazem a pessoa se sentir triste sem fundamento para isso. Esses pensamentos afastarão a pessoa de todas as atividades que a fazem se sentir melhor. Isso gera pensamentos extremados como: "Eu sou um fracasso." "Eu sou incompetente." "Eu sou um zero à esquerda."

Beck nos dá um bom exemplo do que pode ocorrer a um deprimido. Ele pede para supormos que estejamos descendo uma rua e vejamos um amigo que aparentemente nos ignora. Nós podemos nos sentir tristes por causa disso. Podemos até imaginar que nosso amigo ficou contra nós. Mais tarde podemos comentar com ele sobre o ocorrido e ele poderá nos dizer que estava ocupado naquele momento e que sequer nos viu. O normal é nos sentirmos melhor e esquecermos o episódio. Mas se estivermos deprimidos, provavelmente nós acreditaremos que nossos amigos nos rejeitam. Provavelmente nem iremos questioná-lo a respeito disso, mantendo o engano.  O fato é que as pessoas deprimidas cometem enganos frequentemente.

Como vimos, na depressão grande parte do sentimento de tristeza e desesperança é provocado pelos pensamentos negativos que chamamos de automáticos. A forma errada e distorcida de perceber a realidade está na base desses pensamentos automáticos. Isso pode se associar à forma distorcida que a pessoa pode ter de si mesma desde tenra idade.

A grande descoberta da Terapia Cognitiva é que nós podemos desenvolver habilidades para resolver problemas psicológicos da mesma forma como temos habilidades para resolver problemas em outras áreas. Nós podemos desenvolver nossa capacidade de raciocínio e nosso intelecto para checar nosso pensamento e avaliar até que ponto ele é realista ou fantasioso. Assim, nós podemos nos livrar de pensamentos defeituosos sempre que vivermos uma situação que pode nos ser desagradável no primeiro momento. A terapia procura ensinar ao paciente a reconhecer seus pensamentos negativos, corrigi-los e substitui-los por pensamentos mais adequados e realistas.

                             Como Funciona a Terapia Cognitiva?

Todos nós, mesmo os não deprimidos, podemos ter ocasionalmente pensamentos negativos e automáticos. O que diferencia o não deprimido do deprimido é que no primeiro esses pensamentos são apagados da memória ou são devidamente analisados e criticados à luz da razão e assim superados. O deprimido tem pensamentos negativos todo o tempo, não se dá o devido valor e acha que a solução para os seus problemas é sumir ou morrer.

A Terapia Cognitiva nos ensina a identificar os pensamentos automáticos que são baseados na pobreza de avaliação que temos a nosso próprio respeito e que é o oposto da realidade. Aprendemos o quanto eles são irracionais e como não têm nenhuma finalidade útil, isto é, são disfuncionais. Eles podem nos parecer plausíveis no momento em que surgem e isso nos faz sentir ainda pior. Esses pensamentos nos enredam numa teia muito bem construida de pessimismo e nos faz desistir da maioria de nossos projetos de vida. Nossa desistência nos dá a certeza de que somos inúteis, fracassados e inferiores. A Terapia Cognitiva procura nos ensinar a reconhecer esses pensamentos negativos e nos faz compreender por que eles são incorretos e irracionais.

Para tal, ela lança mão de uma série de métodos práticos e didáticos que nos ensinam a nos corrigirmos para o nosso próprio bem. Um deles é a programação de um Diário de Atividades. Nele nós anotamos todas as atividades que temos durante todas as horas do dia, durante toda a semana. Damos notas ao prazer que temos ao realizá-las e à qualidade de nosso desempenho para que possamos identificar os piores momentos do dia e assim nos dar os instrumentos para alterá-los. O Registro de Pensamentos Disfuncionais é outro poderoso instrumento de anotação das situações que nos levam a ter emoções negativas e, consequentemente, pensamentos disfuncionais. Aprendemos a identificá-los e usamos métodos de questioná-los usando um método poderoso que se chama questionamento socrático. Em seguida procuramos as alternativas a esses pensamentos e as anotamos, avaliando logo depois as consequências emocionais de tal questionamento.  Para que o processo de nosso autoconhecimento se consolide, usamos o Diagrama Cognitivo onde, baseados no detalhamento dos pensamentos negativos e das consequências nefastas que eles nos trazem, partimos para um estudo mais aprofundado de suas origens, geralmente localizados em nossa infância. Vamos então buscar as Crenças Centrais surgidas nesse período e baseadas em distorções na maneira pela qual nós enxergamos os eventos que nos ocorreram. Essas Crenças, que jazem adormecidas em nosso subconsciente, nos acompanham desde a infância na maioria das vezes sem nos molestar. Mas quando em nossa juventude ou vida adulta estamos fragilizados por acontecimentos negativos (que para muitas pessoas são perfeitamente superáveis) essas Crenças podem ser reativadas dando origem aos Pensamentos Automáticos negativos. As consequências podem ser sinais e sintomas comportamentais, motivacionais, afetivos, cognitivos e somáticos.  Daí pode surgir uma cadeia de reações depressivas, ansiosas, fóbicas, obsessivas, psicóticas, alimentares, disfuncionais sexuais, de busca de alívio nas drogas ou no álcool.

Em seu trabalho, o terapeuta cognitivo lança mão de técnicas cognitivas e comportamentais. Entre essas técnicas mais úteis estão: o questionamento socrático, o exame de vantagens e desvantagens de certos conceitos, o desempenho de papéis ("role-playing"), métodos de agir "como se", o continuum cognitivo, os experimentos comportamentais já conhecidos na Terapia Comportamental clássica, os cartões de enfrentamento, a minuta de crença central, o desenvolvimento de metáforas, a reestruturação de memórias antigas e muitos outros métodos.

Como já foi dito, a Terapia Cognitiva é uma técnica de tempo limitado. Em média pode durar de 10 a 20 sessões. Alguns pacientes já começam a ser preparados para a alta antes mesmo das 10 sessões iniciais, numa fase que se chama de prevenção da recaída. Isso ocorre principalmente em depressões, quadros ansiosos como o Transtorno do Pânicos e certas fobias. Desde o início o paciente é treinado para, no futuro, ser o seu próprio terapeuta. Assim ele poderá enfrentar por si mesmo as dificuldades que certamente surgirão no futuro. Mas em alguns pacientes a terapia pode durar bem mais que as 20 sessões iniciais. Como é o caso de terapias com pessoas portadoras de Transtornos de Personalidade, dependências químicas e psicoses.

A Terapia Cognitiva não tem a duração exclusiva dos 50 minutos da sessão. Através de tarefas para casa, estabelecidas de comum acordo entre o terapeuta e o cliente, este terá todo o tempo de intervalo entre as sessões para continuar trabalhando suas dificuldades e seus pensamentos disfuncionais, bem como aplicando em casa técnicas de reconstrução cognitiva e comportamental. As tarefas para casa são um ítem indispensável e fundamental para o sucesso da terapia.  As dificuldades surgidas na sua realização são trabalhadas durantes as sessões.

As sessões de Terapia Cognitiva são estruturadas, isto é, seguem um roteiro predeterminado. No início de cada sessão o terapeuta procura se informar do estado atual do cliente quanto à intensidade da depressão, da ansiedade, da fobia, das manifestações obsessivas, etc. Para tal, pode lançar mão de escalas de avaliação como a Escala Hamilton de Depressão ou Escala Hamilton de Ansiedade, bem como o Inventário Beck de Depressão ou outros.  Também busca informações com o cliente acerca da sessão passada e como foi a semana que antecedeu à sessão. Em seguida, o terapeuta e o cliente estabelecem uma agenda para discutir os problemas mais importantes naquela sessão. Aí se inclui a avaliação e revisão das Tarefas para Casa estabelecidas na sessão anterior. A discussão de tópicos do roteiro domina grande parte do tempo a partir daí. Novas tarefas para casa para a sessão seguinte são combinadas de comum acordo entre terapeuta e cliente. Um resumo final da sessão é apresentado, bem como um feedback é solicitado do cliente  para se avaliar até que ponto ele compreendeu tudo que foi discutido e orientado na sessão.  Esta estruturação das sessões evita a perda de tempo com a discussão de temas irrelevantes para o momento ou o famoso circunlóquio que ocorre em muitas sessões psicoterápicas e que acabam por torná-las ineficazes.

A Terapia Cognitiva é, portanto, uma técnica importante no tratamento de inúmeros transtornos psiquiátricos e inadequações psíquicas, cientificamente fundamentada, com eficácia comprovada em inúmeras pesquisas e levantamentos de acompanhamento de casos (estudos de follow-up), que requer uma participação ativa do cliente e a execução de tarefas para casa que demonstram o real empenho do mesmo na solução de suas dificuldades. É uma terapia de tempo limitado, incluindo-se portanto dentro das terapias breves.  Financeiramente não é onerosa principalmente por ter um tempo limitado. Pode ser utilizada junto com a administração de medicamentos psiquiátricos, sem qualquer problema de incompatibilidade entre ambos.  A contraindicação mais importante para a realização da Terapia Cognitiva é a presença de comprometimentos cognitivos no paciente, como demências, confusão mental e quadros graves psicóticos ou depressivos quando o uso da medicação correta em altas doses é prioridade absoluta. A Terapia Cognitiva pode ser indicada a crianças, adolescentes, adultos e idosos, variando principalmente a focalização de temas diferenciados e característicos de cada faixa etária. A Terapia Cognitiva não é uma panacéia universal, indicada indiscriminadamente para todas as pessoas. É  necessária a avaliação de um médico psiquiatra ou psicólogo previamente. Muitos pacientes podem se beneficiar de outros tipos de terapia de acordo com os critérios de cada profissional.

 

Para saber mais:

1-   Beck, A. et al. - Terapia Cognitiva da Depressão. Porto Alegre, Ed. Artes Médicas, 1997.

2-   Beck, A. & Greemberg, A.B. - Lidando com a Depressão. Tradução de Maria Luiza A. Corrêa. Cópia xerográfica.

3-   Beck, J. - Terapia Cognitiva - Teoria e Prática. Porto Alegre, Ed. Artes Médicas. 1997.

4-   Beck, A. & Freeman, A. - Terapia Cognitiva dos Transtornos de Personalidade. Porto Alegre, Ed. Artes Médicas, 1993.

5-   Hawton, K.; Salkovskis, P.M.; Clark, D.M. - Terapia Cognitivo-Comportamental para Problemas Psiquiátricos - Um Guia Prático. São Paulo, Ed. Martins Fontes, 1997.

6-   Freeman, A. & Dattilio, F.M. - Compreendendo a Terapia Cognitiva. São Paulo, Ed. Psy, 1998.