Medicamentos Antidepressivos
Tricíclicos
Os antidepressivos triciclicos foram os
primeiros medicamentos utilizados no tratamento do transtomo de pânico. Os
antidepressivos clássicos como os tricíclicos tiveram uma importante posição no
tratamento farmacológico do transtorno do pânico e na concepção fisiopatológica
do transtomo.
O alvo mais importante dos medicamentos é
a melhora dos ataques de pânico, reduzindo a intensidade e a frequência dos
ataques de pânico, controlando a ansiedade antecipatória e, quando necessário,
tratando a depressão associada.
O primeiro estudo controlado documentando
a eficácia do triciclico imipramina no bloqueio de ataques de pânico foi conduzido
por Klein (Klein D, 1964). Desde então, diversos estudos
controlados têm demonstrado que a imipramina é eficaz em reduzir os ataques de pânico.
Após tratamento com imipramina, 45% a 70% dos pacientes encontraram-se sem
ataques de pânico, comparado a 15% a 50% dos que receberam placebo. Ainda, os
pacientes com transtomo do pânico que foram tratados com imipramina
apresentaram menos esquiva fóbica e ansiedade antecipatória do que os que
receberam placebo. De forma geral, os pacientes tratados com imipramina
reconhecem uma redução substancial dos ataques de pânico após um tratamento
mínimo de 4 semanas; mas os efeitos antipânico podem não ser completamente
experimentados até 8 a 12 semanas de tratamento. A ansiedade antecipatória
usualmente responde após a redução dos ataques de pânico e a esquiva fóbica é o
último parâmetro a ser afetado.
Os principais eventos adversos
relacionados às medicações tricíclicas e reportados nos estudos de tratamento
do transtorno do pânico são: 1) anticolinérgicos - boca seca, constipação, dificuldade em
urinar, aumento da frequência cardíaca e visão turva; 2) aumento da sudorese;
3) distúrbios do sono; 4) hipotensão ortostática e tonteira; 5) fadiga e
fraqueza; 6) distúrbios cognitivos; 7) ganho de peso, especialmente no uso a
longo-prazo; 8) disfunção sexual.
Entre os tricíclicos, a imipramina e
clomipramina têm sido mais estudados. As duas drogas são eficazes no tratamento
do transtomo do pânico e os pacientes se beneficiam em relação aos aspectos
cIínicos mais importantes, incluindo os ataques de pânico, ansiedade
antecipatória e comportamento de esquiva fóbica. Esta melhora não é dependente
do tratamento dos sintomas afetivos concomitantes.
Antidepressivos Inibidores Seletivos da
Recaptação de Serotonina (ISRS)
Os ISRS são uma opção mais segura em relação
aos tricíclicos
para o tratamento do transtorno de pânico. Tal fato deve-se ao seu perfil
favorável de eventos adversos e segurança em super dosagens. A literatura tem
acumulado uma extensa quantidade de trabalhos científicos envolvendo os ISRS e
este grupo vem atingindo crescente popularidade entre os pacientes e
profissionais envolvidos no tratamento do TP. O objetivo primário do tratamento
com ISRS no
TP é reduzir
a intensidade e frequência dos ataques de pânico, reduzir a ansiedade
antecipatória e tratar uma síndrome depressiva associada.
Os ISRS atualmente disponíveis são:
paroxetina, sertralina, fluvoxamina, fluoxetina e citalopram. Todos os ISRS
parecem bloquear os ataques de pânico.
As causas mais comuns de descontinuação
precoce dos ISRS são os eventos adversos gastrointestinais. Estes incluem
náusea, diarréia, pirose, cólica e outros sintomas de sofrimento
gastrointestinal. Pelo menos 10% a 20% dos pacientes recebendo tratamento com
ISRS queixam-se de insônia, inquietude e agitação durante o curso do
tratamento. Por outro lado, alguns pacientes podem apresentar sedação com o uso
dos ISRS. Diante deste evento adverso, pode-se administrar a dose da medicação
por volta das 20:00 horas, igualando o nivel de pico plasmático com o ótimo
momento de sedação (por volta de 2:00 horas da manhã).
Nos anos recentes, tem-se tornado
evidente que os efeitos de disfunção sexual secundários ao tratamento
com ISRS
constituem um problema bem maior do que previamente reconhecido. Estudos
demonstram que a incidência de disfunção sexual - incluindo ejaculação retrógrada,
anorgasmia, impotência e redução da libido - esteja em torno de 30% a 40% para todos
os ISRS. Algumas acomodações em relação aos eventos sexuais ocorrem em alguns
pacientes, mas esta melhora pode levar meses ou anos.
Benzodiazepinicos
Os benzodiazepínicos, principalmente o
clonazepam e o alprazolam, são eficazes no tratamento do transtorno de pânico,
obtendo-se controle dos ataques de pânico e redução da ansiedade antecipatória
e esquiva fóbica associadas. Os benzodiazepínicos devem ser utilizados sem
associação a outros grupos de medicamentos anti-pânico.
A escolha de um benzodiazepínico
depende da potência, da meia-vida e de evidência de eficácia por estudos
clínicos.
Os benzodiazepínicos produzem sedação,
aumentam os efeitos do álcool, podem produzir ataxia e associam-se a
dependência e abstinência. A abstinência de benzodiazepínicos pode ocorrer até
mesmo após 4-8 semanas de uso, sendo mais frequente após o uso de alprazolam,
devido ao tempo de meia-vida mais curto. Outros efeitos colaterais trazidos
pelos benzodiazepínicos são prejuízos cognitivo-motores, defeitos de memória,
fadiga e fala pastosa. Entre as vantagens do uso de benzodiazepínicos no TP
podemos enumerar: rápido inicio de ação, eficácia em outros transtornos de
ansiedade e melhora do sono.
A prevenção da dependência está
relacionada a uma boa relação médico-paciente, sendo estes advertidos dos
riscos existentes para obedecer a um plano de tratamento adequado às
necessidades clinicas de eliminação de sintomas do transtorno de ansiedade
generalizada que é, normalmente, cíclico e recidivante.
Terapia Cognitivo-comportamental
A Terapia Cognitivo-comportamental é
uma abordagem psicoterápica que se propõe a tratar uma série de problemas
psicológicos, com base em alguns pressupostos teóricos oriundos de estudos que
utilizam o método cientifico para o seu desenvolvimento. Um dos pressupostos
básicos é o de que os nossos sentimentos e comportamentos são em grande parte
determinados pela forma como pensamos, ou seja, a nossa interpretação dos fatos
tem um papel preponderante na formação e/ou manutenção dos vários transtornos
psicológicos.
Por sua vez, a forma como interpretamos
as variadas situações está relacionada a visão que temos de nós mesmos, do
mundo e do futuro, as nossas crenças centrais. A Terapia
Cognitivo-comportamental tem como um de seus objetivos identificar as crenças
centrais do paciente e submetê-Ias ao teste de validade, ou seja, contrastá-Ias
com a realidade e verificar até que ponto são verídicas ou não. Além de
identificar as crenças do paciente, é preciso avaliar todos os problemas por
ele apresentados e verificar como se relacionam entre si, tentando desenvolver
uma teoria que se proponha a explicar o funcionamento daquele paciente. A essa
teoria damos o nome de formulação de caso. A teoria é então testada através de
experimentos elaborados com o paciente e um plano de tratamento é traçado.
O estudo do
transtorno de pânico dentro de uma perspectiva cognitivo-comportamental tem se
mostrado bastante frutifero. De forma geral parte-se do pressuposto que o
paciente com transtorno de pânico apresenta medo do medo. A teoria envolvendo o
condicionamento pavloviano interoceptivo mostra que diante de um ou mais
ataques de pânico o paciente passa a ficar mais atento aos seus sinais
corporais de aumento de ansiedade e começa a interpretar qualquer alteração
autonômica menor como indicativa de um ataque iminente de ansiedade. Essa
interpretação leva ao aumento da ansiedade e temos assim um ataque de pânico
induzido.
Sensações corporais tais como
taquicardia, sudorese e tontura passam a funcionar como estímulos condicionados
para o desencadeamento da resposta de pânico. Outro modelo enfatiza o papel das
interpretações catastróficas. Segundo esse modelo os ataques de pânico
surgiriam a partir da interpretação catastrófica de sensações corporais. A
presença de um estímulo externo (um ruído, por exemplo) ou de um estímulo
interno (taquicardia, por exemplo) seriam interpretados como indicativos de
perigo – o que levaria ao aumento da ativação simpática. Os sintomas corporais
acentuados seriam vistos então como a confirmação de que o perigo é real e
teríamos instalado o ataque de pânico. Pacientes com Transtorno do Pânico
tendem a se considerar muito vulneráveis à rejeição, reprovação, loucura, perda
do controle e morte. Além disso, tendem a considerar que não são capazes de
lidar com essa vulnerabilidade. O senso de vulnerabilidade aumenta o grau de
ansiedade.
Conclusão
O tratamento do transtorno do
pânico em geral é longo – de 2 a 5 anos -, necessita de um acompanhamento
médico regular, uso de medicação e terapia cognitivo-comportamental. Apesar do
sofrimento envolvendo as fobias e sintomas associados ao TP, com alteração do
cotidiano de pacientes e familiares, o TP tem tratamento eficaz e seguro,
restituindo a segurança e a auto-estima para os pacientes.
Este texto foi redigido pelo Prof. Antonio Egidio Nardi - Professor Adjunto da Faculdade de Medidna, Instituto de Psiquiatria - Universidade Federal do Rio de Janeiro.
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