A Doença de Alzheimer

Antônio Carlos de Oliveira Corrêa

"É somente pela memória que somos um mesmo indivíduo para as pessoas e para nós mesmos. Não me resta, talvez, na idade que tenho, uma só molécula no corpo que eu tenha trazido quando nasci".

Denis Diderot

1- Introdução

Em dezembro de 1989, em uma reportagem de capa da revista norte-americana Newsweek, a princesa Yasmine Khan, filha do príncipe Ali Khan com a atriz de cinema Rita Hayworth, e fundadora da International Alzheimer Association, deu um dramático depoimento que agora reproduzo em parte:

"Próximo do fim, cada movimento tinha de ser conduzido para ela, como se a vida tivesse se tornado um script que ela não podia mais ler. ‘Nós estamos indo agora para a mesa da sala de jantar, estamos indo almoçar’, teriam dito as enfermeiras. E quando ela tinha de subir os pequenos degraus do banheiro: ‘Agora estamos subindo os degraus, levante seu pé esquerdo’. Algumas vezes ela não o acertava na primeira tentativa. Mas muito frequentemente, relatou sua filha, ela era capaz de fazê-lo".

" Não foi uma execução brilhante para a mulher que, certa vez, sem esforço algum, girou no cinema em danças de salão, contracenando com Fred Astaire, deslumbrantemente, degrau por degrau. Mas para Rita Hayworth aos 65 anos, perdida na névoa do distúrbio degenerativo cerebral, conhecido como doença de Alzheimer, isso representou um último e bruxuleante apagar da chama da consciência. Três anos depois, acamada e sem falar, ela morreu."

Esta descrição do fim daquela que foi uma das estrelas mais fulgurantes do cinema mundial nos alerta para esse inimigo silencioso que, graças ao envelhecimento populacional, a partir da década de 1970 vem assumindo proporções assustadoras no âmbito das famílias e da sociedade em todos os países.

A doença de Alzheimer é a patologia mais comum no grupo das demências. Segundo o National Institute on Aging e a Alzheimer Association, dos EUA, ela é a quarta causa de mortes de adultos idosos nos Estados Unidos e pode atingir 14 milhões de pessoas no ano 2050. Em 1978 foram alocados 5,1 milhões de dólares para pesquisas nessa área, montante que subiu para 123,4 milhões de dólares em 1989. Estima-se que de 10 a 30% dos pacientes com a doença de Alzheimer tenham o tipo da doença que é herdado. Além disso, o estresse provocado pela doença nos familiares e cuidadores dos pacientes torna-os mais vulneráveis aos distúrbios infecciosos. A CID-10 assim define a demência: "A demência é uma síndrome decorrente de uma doença cerebral, usualmente de natureza crônica ou progressiva, na qual há perturbação de múltiplas funções corticais superiores, incluindo memória, pensamento, orientação, compreensão, cálculo, capacidade de aprendizagem, linguagem e julgamento, Não há obnubilação de consciência. Os comprometimentos de função cognitiva são comumente acompanhados, e ocasionalmente precedidos, por deterioração no controle emocional, comportamento social ou motivação. Esta síndrome ocorre na doença de Alzheimer, na doença cerebrosvascular e em outras condições que, primária ou secundariamente, afetam o cérebro". Em outra conceituação, que segue o modelo norte-americano, as demências podem ser definidas como toda patologia orgânica cerebral que acomete principalmente a memória, pelo menos um outro domínio da atividade cognitiva (linguagem, habilidades visuo-espaciais) e distúrbios significativos no trabalho e/ou funcionamento social decorrentes dos déficits cognitivos .

Signoret afirma que "por seu diagnóstico e sua assistência, a doença de Alzheimer pertence ao domínio do neurologista, do psiquiatra, do gerontólogo, mas também e, antes de tudo, do médico clínico. Por sua frequência, a doença de Alzheimer pertence à sociedade e à economia da saúde. Por seus desconhecimentos, a doença de Alzheimer pertence, enfim, às neurociências, este conjunto de disciplinas que busca explicar o funcionamento cerebral e compreender as atividades mentais".

A última classificação da Associação Americana de Psiquiatria, o DSM-IV quase nada modificou a classificação anterior, de 1987, o DSM-III-R. Na Tabela 10.1 podemos ver os critérios diagnósticos para demência do DSM-III-R. Nessa última, surgiu, pela primeira vez, uma diferenciação entre "síndromes mentais orgânicas" e "distúrbios mentais orgânicos". Raskind diz que síndrome mental orgânica refere-se a um grupo de sinais e sintomas sem referência à etiologia, enquanto que distúrbio mental orgânico descreve uma síndrome mental particular na qual a etiologia ou é conhecida ou pode ser presumida com um grau razoável de certeza. Ele diz ainda que o fator orgânico responsável por um distúrbio mental orgânico na velhice é mais comumente uma doença primária do tecido cerebral (doença de Alzheimer ou infartos cerebrais múltiplos), mas também doenças sistêmicas que afetam secundariamente o cérebro (mixedema, uremia) também ocorrem comumente, particularmente como agentes etiológicos no delirium. Finaliza dizendo que o termo "distúrbio" deveria ser usado quando um distúrbio físico subjacente à constelação comportamental de sinais e sintomas é conhecido.

São várias as síndromes mentais orgânicas: 1) demências, 2) síndrome amnésica, 3) delirium, 4) síndrome orgânica de humor. Neste nosso estudo vamos nos ater somente à doença de Alzheimer, que pertence ao grupo das demências, pela sua extraordinária importância epidemiológica.

A Organização Mundial de Saúde fez, há alguns anos, um importante alerta sobre essa doença cujo texto mostramos a seguir:

"A demência de Alzheimer constitui um dos maiores problemas de saúde no mundo atual. A melhora dos cuidados e a extraordinária redução da incidência das doenças infecciosas trouxeram um aumento rápido do número das pessoas de mais de 65 anos. Em algumas regiões do mundo, 15 a 23% da população ultrapassou esta idade; nesse grupo, 11 a 15% das pessoas apresentam um enfraquecimento intelectual mais ou menos severo e a doença de Alzheimer representa um papel maior em provavelmente 60 a 70% destes casos.

Entretanto, o exame de diversas populações mostra que as lesões da doença de Alzheimer são encontrados no cérebro de 80% das pessoas consideradas como neurologicamente normais entre 60 e 69 anos e em quase 100% dos cérebros de tais indivíduos além dos 70 anos. A doença de Alzheimer está tão expandida no homem que suas lesões histopatológicas são habitualmente consideradas como uma consequência inevitável do envelhecimento. Apesar de que não se disponha de nenhum estudo científico que permita verificar esta hipótese, parece muito provável que as lesões infraclínicas de tipo Alzheimer sejam um fator importante na redução das capacidades funcionais observadas nas pessoas de mais de 65 anos. Por todas estas razões, um aumento maior da produtividade humana total poderia ser assegurado pela prevenção e pela luta contra esta doença. É, consequentemente, necessário que em escala mundial um investimento maior seja feito com urgência para elucidar os problemas que ela coloca".

Tabela 1 - Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Demência do Tipo Alzheimer

A-Desenvolvimento de múltiplos déficits cognitivos manifestados tanto por (1) quanto por (2):

comprometimento da memória (capacidade prejudicada de aprender novas informações ou recordar informações anteriormente aprendidas uma (ou mais) das seguintes perturbações cognitivas:

(a) afasia (perturbação da linguagem)

(b) apraxia (capacidade prejudicada de executar atividades motoras apesar de funcionamento motor intacto)agnosia (incapacidade para reconhecer ou identificar objetos, apesar de funcionamento sensorial intacto) perturbação do funcionamento executivo (isto é, planejamento, organização, sequenciamento, abstração)

Os déficits cognitivos nos Critérios A1 e A2 causam, cada qual, prejuízo significativo no funcionamento social ou ocupacional e representam um declínio significativo em um nível anteriormente superior de funcionamento.

O curso caracteriza-se por início gradual e um declínio cognitivo contínuo.

Os déficits cognitivos nos critérios A1 e A2 não se devem a quaisquer dos seguintes fatores:

outras condições do sistema nervoso central que causam déficits progressivos na memória e cognição (por ex., doença cerebrovascular, doença de Parkinson, doença de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia de pressão normal, tumor cerebral) condições sistêmicas que comprovadamente causam demência (por ex., hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico, deficiência de niacina, hipercalcemia, neurossífilis, infecção com HIV)

condições induzidas por substâncias

E- Os déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium.

F- A perturbação não é melhor explicada por um outro transtorno do Eixo I (por ex., Transtorno Depressivo Maior, Esquizofrenia).

Codificar com base no tipo de início e características predominantes:

Com Início Precoce: se o início ocorre aos 65 anos ou antes.

Com Delirium: se o delirium está sobreposto à demência.

Com Delírios: se delírios são a característica predominante.

Com Humor Deprimido: se o humor deprimido (incluindo apresentações que satisfazem todos os critérios de sintomas para um Episódio Depressivo Maior) é uma característica predominante. Um diagnóstico separado de Transtorno de Humor devido a uma Condição Médica Geral não é dado.

Descomplicada: se nenhuma das características acima predomina na apresentação clínica atual.

Com Início Tardio: se o início ocorre após os 65 anos de idade.

Com Delirium: se o delirium está sobreposto à demência.

Com Delírios: se delírios são a característica predominante.

Com Humor Deprimido: se o humor deprimido (incluindo apresentações que satisfazem todos os critérios de sintomas para um Episódio Depressivo Maior) é uma característica predominante. Um diagnóstico separado de Transtorno de Humor Devido a uma Condição Médica Geral não é dado.

Descomplicada: se nenhuma das características acima predomina na apresentação clínica atual.

Especificar se:

Com perturbação do Comportamento.

Nota para a Codificação: Codificar também doença de Alzheimer no Eixo III.

Histórico

Desde a antiguidade as demências são conhecidas, mas foi só muito recentemente que elas tiveram um estudo científico mais aprimorado e fidedigno. No início do século XIX o psiquiatra francês Jean-Etienne Esquirol descreveu o quadro da demência senil que se aproxima muito do que hoje conhecemos pelo nome de demência senil de tipo Alzheimer. Em meados do mesmo século, Paul Broca em Paris, descobre que lesões na parte posterior e inferior do lobo frontal provocam um tipo de afasia na qual o paciente não consegue pronunciar as palavras, apesar de compreender perfeitamente seu sentido. O distúrbio recebeu o nome de afasia de Broca e ocorre, frequentemente em certos tipos de demência. Posteriormente, já no final do mesmo século, Karl Wernicke desenvolveu ainda mais os estudos acerca da demência ao descobrir uma região na parte superior e posterior do lobo temporal esquerdo, próxima ao lobo parietal, que, quando lesada, provocava fenômenos de afasia de compreensão da palavra falada e escrita, quadro este que recebeu o nome de afasia de Wernicke em sua homenagem. Por esta época, Emil Kraepelin, em sua famosa classificação dos distúrbios psiquiátricos, separa as demências senis das demências arterioescleróticas baseado em critérios clínicos. Foi um avanço considerável no estudo da patologia orgânica do cérebro e sua classificação constitui ainda um marco na história da psiquiatria.

Foi em 1906 que o neuropatologista e psiquiatra alemão Alois Alzheimer, trabalhando na Universidade de Tübingen, descreveu um paciente de meia-idade que sofria de uma demência progressiva que afetava a linguagem, memória e comportamento. Após a morte do paciente, aos 55 anos, Alzheimer aplicou novas técnicas histológicas de coloração no tecido cerebral e demonstrou a presença daquilo que agora é conhecido como neurofibrilas e placas neuríticas no neocórtex e outras regiões cerebrais. Sua descrição apresenta uma fidelidade aos atuais conhecimentos médicos que assombra os especialistas. A doença ficou conhecida como demência pré-senil para diferenciá-la dos quadros senis que apresentavam uma evolução clínica diferente e muito mais lenta. Só a partir da década de 1960 se descobriu que tanto as demências pré-senis e as senis apresentam os mesmos tipos de lesões histológicas.

Apresentamos abaixo a tradução do artigo escrito por ele, onde, pela primeira vez, há a descrição de uma doença estranha que receberia mais tarde o seu nome:

"Sobre uma Estranha Doença da Córtex Cerebral"

"Relatório sobre uma doença em asilo psiquiátrico de Frankfurt 1 A.M., observada e relatada pelo seu diretor Dr. Sioli, o qual internou o caso para estudo e observação.

Mulher de 51 anos apresentou como primeiro sintoma da doença ciúme de seu marido. Segue-se rápida e progressiva perda de memória, não conseguindo orientar-se em sua casa, carregando objetos caseiros de lá para cá, chegando a esconder os mesmos. Em vários momentos acreditava que queriam matá-la, gritando por causa disso.

No somatório, o seu comportamento de intranquilidade deixava a equipe perplexa.

A paciente encontrava-se desorientada no tempo e no espaço. Periodicamente fazia observações de coisas das quais nada entende e não está familiarizada. Cumprimentava o médico como se fosse uma visita, pedia desculpas porque ainda não conseguira terminar seu trabalho e em seguida gritava bem alto, que o médico queria cortá-la, ou ela procurava afastá-lo dizendo que ele estava flertando com ela, atentando contra sua honra de mulher. Muitas vezes entrava em delírio e carregava sua roupa de cama para onde ia. Chamava pelo marido e pela filha e tinha alucinações. Constantemente gritava horas sem parar, com voz horrível.

Na impossibilidade de compreender uma situação ou quando examinada, entrava sempre em verdadeira gritaria. Só com muito esforço conseguia-se orientá-la.

O seu grau de observação estava bastante afetado. Mostrando a ela vários objetos mencionava os nomes corretamente, mas logo a seguir não se lembrava mais de nada.

Na leitura pulava de uma linha para outra, lia pausadamente, soletrando e sem acentuação.

Na escrita, repetia várias vezea a mesma palavra, não escrevia outras e aos poucos parava de vez.

Na fala, repetidamente mudava o sentido do que queria dizer e às vezes usava expressões estranhas, como, por exemplo, "despejador de leite"para uma xícara. Subitamente ficava muda.

Algumas perguntas não conseguia compreender.

Não identificava a utilidade de vários utensílios.

O andar e o uso de suas mãos eram normais. O reflexo patelar encontrava-se presente bilateralmente. As pupilas apresentavam-se reagentes. As artérias radiais eram rígidas. Não houve aumento da pulsação cardíaca.

Os sintomas da paciente variavam de intensidade.

Depois de 4 anos e meio de doença houve o óbito.

No período final, a doente não reagia a estímulos e apesar do bom tratamento assumiu posição fletida.

Em sua necrópsia, verificou-se macroscopicamente cérebro levemente atrofiado. Microscopicamente, com o tecido cerebral preparado pelo método de prata de Bielschowsky, observou-se estranhas modificações nas neurofibrilas no interior das células ainda normais, devido a sua grossura e especial facilidade de impregnação. O centro de várias células desfez-se e só um pequeno nó de fibrilas mostra o local onde há tempos existira um neurônio.

Como as fibrilas puderam ser tingidas por vários corantes, deve existir alguma transformação química na substância destas, devendo ser esta a causa da sua sobrevivência à morte celular. Esta transformação das fibrilas anda de mãos dadas com um armazenamento de um ainda não pesquisado produto patológico das células.

Mais ou menos um terço a um quarto de todas as células do córtex mostravam esta transformação. Muitos neurônios, principalmente nas camadas superiores, desapareceram por completo.

Distribuídos por todo o córtex, particularmente na camada superior, encontravam-se milhares de placas senis. Deixando-se reconhecer sem corantes, sendo refratárias aos mesmos.

A glia produziu muitas fibras e, junto às células, notava-se muitos depósitos de gordura. Não se notou infiltração de vasos, ao contrário, pode-se notar no endotélio o aparecimento de novas formações de vasos.

Em resumo, estamos diante de um singular processo de doença. Qualquer doença clínica de causa não definida, dentro do grupo das psicopatias, merece todo o nosso esforço para esclarecê-la. Cremos que existam mais doenças psíquicas do que nossos atuais livros descrevem. Nos próximos anos, em muitas delas, pesquisas biológicas poderão exclarecer suas etiologias.

Esperamos que, progressivamente, estes grandes grupos de doenças que nossos livros apresentam no momento, possam ser separados e classificados de forma mais sólida, para que melhores estudos clínicos sejam realizados."

Com os conhecimentos atuais, as múltiplas patologias cognitivas têm recebido uma terminologia diferenciada em função de sua etiologia, clínica e prognóstico. De acordo com Reisberg, podemos diferenciar os seguintes distúrbios cognitivos do idoso:

1) "Distúrbios benignos da memória na pessoa idosa", engloba os quadros onde surgem os sintomas clínicos mais precoces do declínio das funções cognitivas associadas à idade. Admite-se que de 5 a 15% destes diagnósticos evoluam para uma demência grave. Foi então proposto o nome de "estágio de distúrbios da memória" para evitar a aceitação implícita de evolução invariavelmente benigna. Esse quadro levanta a questão de até onde vai o envelhecimento normal e a senilidade, isto é, a presença de uma demência.

2) Demência degenerativa primária representa uma síndrome clínica de alteração das funções cognitivas, de início e evolução progressivos, mas sem implicar em fatores etiológicos ou fisiopatológicos específicos.

3) Doença de Alzheimer - designa uma síndrome clínica típica com início e evolução progressivos de alterações das funções cognitivas e acompanhada por modificações neurohistológicas tais como as neurofibrilas, as placas senis e a degenerescência grânulo-vacuolar. Pode tornar-se aparente antes ou após a idade de 65 anos.

4) Demência senil - é uma demência que surge tardiamente na vida, podendo ter como causa a doença de Alzheimer, uma demência vascular ou ser proveniente de outras patologias.

5) Demência Senil de Tipo Alzheimer (DSTA) - é mais preciso do que o termo demência senil porque exclui obviamente as demências vasculares. O termo é empregado para descrever uma síndrome semelhante à demência degenerativa primária, mas há o incoveniente de subentender a presença de alterações histológicas idênticas àquelas da doença de Alzheimer, quando ainda não se evidenciou uma correlação anátomo-clínica clara.

6) Demência Pré-Senil - é uma síndrome demencial que surge antes dos 65 anos e é devida a diferentes processos patológicos subjacentes compreendendo a doença de Alzheimer, mas não exclusivamente (demência de Pick).

3- Epidemiologia

A doença de Alzheimer responde por aproximadamente 50% de todas as demências e é, depois das depressões, o distúrbio psicogeriátrico mais frequente. Por volta dos 65 anos ela acomete de 5 a 10% das pessoas, aos 80 anos sua prevalência está em torno de 20% e aos 85 anos ela gira em torno de 47%. A incidência duplica a cada 5 anos adicionais e triplica a cada 10 anos adicionais acima dos 65 anos de idade. Calcula-se que entre 17 e 25 milhões de pessoas no mundo todo seja portadoras da doença de Alzheimer. O maior fator de risco é a idade. Dado o envelhecimento vertiginoso da população mundial, notadamente nos países desenvolvidos, ela tem sido chamada de a "epidemia silenciosa", "a doença número 1 do ano 2.000" e "a Peste Negra do século XXI".

4- Diagnóstico

4.1- Critérios Diagnósticos da Doença de Alzheimer segundo o National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke e Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA) (Critérios de McKhan, 1984)

I- Doença de Alzheimer Provável

A- Critérios Clínicos

1- Demência diagnosticada clinicamente e baseada no Mini-Mental-State de Folstein, na escala de Blessed ou outros exames idênticos e confirmada por testes neuropsicológicos.

2- Déficit em pelo menos 2 funções cognitivas.

3- Alteração progressiva da memória e de outras funções cognitivas.

4- Sem transtorno da consciência.

5- Sobrevinda entre 40 e 60 anos, mais frequentemente após os 65 anos.

6- Ausência de doença geral ou cerebral que, diretamente ou não poderia ser responsável pelos déficits progressivos da memória e das funções cognitivas.

B- O Diagnóstico de Doença de Alzheimer se apóia em:

1- Deterioração progressiva das funções cognitivas específicas (afasia, apraxia, agnosia).

2- Redução das atividades da vida diária e alteração dos modelos de comportamento.

3- Distúrbios semelhantes nos antecedentes familiais (principalmente se confirmados por ex. neuropatológico).

4- Exames de laboratório: Punção lombar normal, EEG normal ou variações específicas como aumento das ondas lentas, atrofia cerebral progressiva confirmada por T.C. sucessivas.

C- Outras Características Clínicas:

1- Platô na evolução da doença,

2- Sintomas associados: depressão, insônia, incontinência, alucinações, manifestações verbais, emocionais e físicas bruscas, desordens sexuais, perda de peso.

3- Distúrbios neurológicos sobretudo nos estágios mais avançados da doença com sinais motores, hipertonia, mioclonias, distúrbios da marcha.

4- Comas brutais nos estágios avançados da doença.

5- T.C. normal para a idade.

D- Características Aleatórias:

1- Sobrevinda brusca,

2- Aparecimento de sinais neurológicos focais como hemiparesia, déficit sensitivo, diminuição do campo visual, distúrbios da coordenação que aparecem precocemente no curso da doença.

3- Distúrbio da marcha na fase inicial da doença.

II- Doença de Alzheimer Possível

A- Pode ser feito na base de uma demência com ausência de outras etiologias conhecidas (doença neurológica, psiquiátrica ou geral) e na presença de formas atípicas quanto ao início, quadro clínico ou evolução.

B- Pode ser feito na presença de uma doença geral ou cerebral suficiente para ser causa de demência mas que não se considera ser "a" causa dessa demência.

C- O diagnóstico deve ser utilizado no curso de estudos diante de um déficit cognitivo isolado severo e gradualmente progressivo na ausência de outra causa identificável.

III- Doença de Alzheimer Confirmada

1- A demência possui as características clínicas da "Doença de Alzheimer provável".

2- Prova histopatológica foi obtida por biópsia ou autópsia.

5- Evolução Clínica

5.1- A Lentidão de Instalação: Um Elemento Diagnóstico

Clinicamente a Doença de Alzheimer se manifesta por uma alteração das funções cognitivas de início e evolução progressivas. A lentidão de instalação de um quadro demencial constituído ou de uma síndrome confusional permite excluir um certo número de etiologias. A antiguidade dos transtornos nas demências orienta as pesquisas etiológicas:

1. Início em Horas ou Dias ocorre em:

- Demências metabólicas tóxicas

- Meningite aguda

- Acidente vascular cerebral

- Traumatismos cranianos

- Etilismo

- Estados depressivos

2. Início em Semanas ocorre em:

- Processos expansivos intracranianos

- Meningo-encefalites crônicas

- Traumatismos cranianos

- Etilismo crônico

- Estados depressivos

3. Início em Meses ocorre em:

- Afecção tireoideana e hipofisária

- Hidrocefalia de pressão normal

- Processos expansivos intra-cranianos

- Meningo encefalites crônicas

- Doença de Kreutzfeld - Jakob

- Traumatismos cranianos

- Etilismo e suas implicações

- Estados depressivos

4. Início em Anos ocorre em:

- Demência senil

- Doença de Alzheimer

- Doença de Pick

- Demência + Doença de Parkinson

- Coréia crônica de Huntington

- Demência arteriopática

- Sífilis

5. Início em Décadas ocorre em: - Psicoses

5.2- Evolução Progressiva

Com a doença de Alzheimer já instalada, o estado deficitário mental produzido se caracteriza por:

Transtornos da Memória: São constantes e representam, de regra, a primeira manifestação clínica da doença. No início, a pessoa está consciente de seus transtornos e pode tentar mascarar seu déficit, arriscando-se a desenvolver uma síndrome depressiva que poderia atrapalhar o diagnóstico. Estes transtornos que podem ficar isolados vão, mais frequentemente, progredir, agravar-se, produzindo um esquecimento progressivo dos fatos recentes (amnésia anterógrada ou amnésia de fixação).

Desorientação Espacial: é frequentemente precoce.

Tripé Semiológico Básico: Afasia - Apraxia - Agnosia: considerado como característico da D.A. Os transtornos são evocadores porque eles ficam isolados, diferentemente daqueles observados nas lesões cerebrais focais. Os transtornos da linguagem são a regra com falta de palavras, transtornos da compreensão verbal, transtornos do discurso que está reduzido ou incoerente.

As praxias estão frequentemente alteradas, às vezes com uma apraxia ideatória evidente na vida cotidiana associada a uma apraxia ideomotora de intensidade variável.

A agnosia é, às vezes, difícil de objetivar. Um dos elementos característicos é a agnosia das fisionomias - prosopagnosia - com desconhecimento dos familiares da pessoa, e até dela própria, que não se reconhece mais em um espelho.

Após uma duração variável de dois a quatro anos a sintomatologia está completa e atinge-se a fase de estado da doença com uma demência maciça, que atinge todas as funções intelectuais, leva a graves transtornos mnêmicos globais e a graves transtornos da atenção. Transtornos psicóticos completam frequentemente o quadro clínico com idéias delirantes de perseguição ou de prejuízo ou acessos oníricos.

Mesmo a forma grave da Doença de Alzheimer é de evolução lenta e progressiva, atingindo, ao fim de vários anos, o estágio de demência avançada. Neste estágio o quadro, mesclado de crises comiciais de progressão contínua, leva a um estado de semi-mutismo e de caquexia alguns meses antes da morte que sobrevem em média em 4 a 6 anos, às vezes mais, a partir do momento em que foi diagnosticada uma demência constituída.

Esta evolução se caracteriza, no gráfico, por dois parâmetros:

1. Os pontos de divergência das quedas no envelhecimento "normal"e Doença de Alzheimer de forma pré-senil e senil. Tratam-se de pontos teóricos que seriam sobretudo um "período". Por que toda dificuldade nesta fase de evolução é de se fazer a distinção entre envelhecimento "normal" e o "estágio dos transtornos da memória" de uma doença grave.

2. O grau de inclinação das quedas de Alzheimer pré-senil e senil em relação ao envelhecimento normal. A evolução pode ser diferente de uma pessoa a outra (queda "suave" ou evolução rápida em direção à demência). Por outro lado, na mesma pessoa, numerosos fatores são susceptíveis de precipitar a evolução em direção à demência.

O Quadro Neuropsiquiátrico Instalado

Cummings e Victoroff descreveram as principais síndromes que ocorrem na doença de Alzheimer:

a- Mudanças na personalidade foram descritas por Petry e cols. e Rubin e cols. e estão quase sempre presentes, sendo as mais comuns a passividade, o desengajamento social, os pacientes exibem resposta emocional reduzida, há decréscimo na iniciativa, perda do entusiasmo, redução da energia e decréscimo na afetividade.

b- Delírios são também muito comuns, afetando de 30 a 50% dos paciente conforme Cummings e cols. e Wragg e Jeste. Os mais frequentes envolvem falsas crenças de furto, infidelidade da esposa, abandono, sua casa não é sua morada, perseguição, "pensionista fantasma" e o fenômeno de Capgras (descrito por Reisberg e cols.). Os delírios não se correlacionam com a severidade da demência ou com aspectos específicos da disfunção intelectual (Flynn e cols.)

c- Alucinações não são uma manifestação comum na doença de Alzheimer, ficando entre 9% a 27% dos casos. As alucinações visuais são mais comuns, seguidas pelas auditivas ou combinadas, auditivas e visuais. As alucinações auditivas são frequentemente persecutórias e usualmente acompanham os delírios. A presença de alucinações visuais pode indicar a co-ocorrência de um delirium.

d- Mudanças de humor, como depressão, elação e labilidade afetiva. Poucos pacientes preenchem os critérios para episódios de depressão maior, mas a depressão pode ocorrer entre 20% a 40% dos casos. De acordo com Mendez a ansiedade foi relatada em aproximadamente 40% dos pacientes com Alzheimer.

e- Distúrbios da atividade psicomotora e do comportamento são comuns e aumentam à medida que a doença progride. Andar sem destino e andar a passos lentos ocorrem em quase todos os casos nas fases intermediárias e avançadas da doença. De acordo com Swearer e cols., inquietude ocorre em 60% dos casos, explosões de raiva em 50% e comportamentos agressivos em 20%.

f- Para Merriam e cols. e Swearer e cols. os distúrbios do sono com frequentes interrupções do sono noturno são comuns, ocorrendo entre 45% a 70% dos casos.

A Síndrome de Klüver-Bucy não é um fenômeno raro na doença de Alzheimer. Consiste ela em hiperoralidade, com ingestão excessiva de substâncias alimentares indicando lesão hipotalâmica, o que pode levar a obesidade, e até mesmo a ingestão de substâncias não alimentares indicando distúrbio amigdaliano bilateral, a colocação compulsiva de alimentos na boca, hiperssexualidade, andar sem rumo e continuamente, e rituais compulsivos sem uma finalidade específica.

Na Tabela 2 vemos um resumo de tal quadro clínico.

7 - As Afasias

Às vezes, encontramos fenômenos afásicos específicos, como a afasia de Broca, de Wernicke ou de Condução, dependendo de qual área for mais comprometida do que a outra. Entretanto, tais afasias são mais frequentes nas demências cerebrovasculares (antigas demências multiinfartos). A seguir, apresentamos algumas das principais características clínicas destas afasias.

7.1- Afasia de Broca

Segundo Kandel, Schwartz e Jessell, as principais características da afasia de Broca são:

• A compreensão da linguagem está preservada em grande parte e a produção da linguagem está seriamente comprometida;

• Observa-se lesão do córtex motor associativo no lobo frontal, estendendo-se para a porção posterior do terceiro giro frontal (áreas 44 e 45 de Brodmann). Em casos severos, as regiões pré-frontais cincunvizinhas são danificadas (áreas 6, 8, 9 e 10 de Brodmann);

• Observam-se déficits de linguagem: mutismo, fala lentificada, uso de palavras muito simples. Há expressão de nomes no singular e verbos no infinitivo ou particípio, eliminação de artigos, adjetivos e advérbios. Ex.: em vez de dizer: "Eu vi alguns gatos cinzentos", o paciente pode dizer: "Ver gato cinzento";

• Há falha na sintaxe. Ex.: o paciente em vez de dizer: "Senhoras e senhores, vocês são convidados a ir para a sala de jantar", pode dizer: "Senharas, senhores, sala". Quando foi perguntado a um carteiro sobre qual era sua profissão ele respondeu: "Correio... correio... c.." Há dificuldade na compreensão dessa sintaxe;

• Observa-se falha na repetição e nomeação de palavras;

• O paciente apresenta consciência dos erros cometidos;

• A compreensão está menos prejudicada quanto à linguagem escrita e visual;

• Há dificuldade em ler alto, a escrita é anormal;

• Há frequente paralisia parcial do lado direito e perda de visão (proximidade do córtex motor e cápsula interna subjacente).

Tabela 2- Características Neuropsiquiátricas da Doença de Alzheimer (Cummings e Victoroff, 1990)

Alterações de Personalidade	Ansiedade Distúrbios da atividade psicomotora
Desengajamento Desinibição Delírios Persecutórios Furtos Infidelidade Capgras Alucinações Auditivas Visuais Mudanças no humor Sintomas depressivos Humor elevado Reações catastróficas Labilidade de humor	Agitação ou querelância Andar sem destino Andar a passos lentos Atividade sem propósito Mistos Mudanças na sexualidade Diminuição do interesse sexual Aumento do interesse sexual Distúrbios do apetite Distúrbios do sono Síndrome de Klüver-Bucy

7.2- Afasia de Wernicke

• Há um déficit maior na compreensão.

• A lesão afeta primariamente a área de Wernicke (área 22 de Brodmann), mas frequentemente se estende para as porções superiores do lobo temporal (áreas 40 e 39).

• Em caso de lesão extensa tando a compreensão da linguagem visual como a auditiva estão falhas.

• A fala é fluente e normal em ritmo e melodia.

• Pode haver distúrbios na produção de linguagem: parafasias (dificuldades de encontrar a palavra correta ou uso inadequado de palavras e combinações erradas de frases) e neologismos;

• Há distúrbio na condução das idéias, a chamada "fala vazia".

• Há inconsciência de sua falha verbal;

• Encontramos distúrbios na repetição de palavras efrases, bem como na leitura e na escrita;

• Logorréia (pressão de fala). Pouco sentido das palavras. Ex.: quando perguntado acerca de onde mora, o paciente pode responder: "Eu fui para lá antes daqui e voltei para lá".

• Há ausência de outros sinais neurológicos.

• Há menor fluência verbal do que na afasia de Wernicke.

• Há muitos erros parafásicos ao substituir palavras ou sons incorretos pelos certos.

• Há boa compreensão verbal, mas a habilidade para repetir está prejudicada.

• A nomeação de objetos está muito comprometida;

• A leitura em voz alta está anormal, mas os pacientes podem ler silenciosamente com boa compreensão;

• A escrita pode estar comprometida;

• O soletrar é pobre, com omissões, inversões e substituições de letras;

• Os movimentos voluntários estão comprometidos em algum grau em certos pacientes. Na Tabela 3 podemos observar algumas características destas três afasias.

 Afasia de Condução

• A lesão, preserva as áreas de Broca e Wernicke, mas atinge o fascículo arqueado desconectando essas áreas.

• A lesão no giro supramarginal do lobo parietal e, menos frequentemente, encontramos lesão dos giros superior e posterior do lobo temporal esquerdo. Envolve, portanto a substância braca e a cinzenta.

8- Possíveis Subtipos da Doença de Alzheimer

1. Doença de início relativamente precoce, com mioclono, declínio intelectual

severo e frequente mutismo nos estágios finais.

2. Doença com sintomas extrapiramidais, declínio intelectual e funcional severo e sintomas psicóticos frequentes.

3. Doença em grupo benigno com pouca ou nenhuma progressão em um período de 4 anos.

4. Doença em grupo mais típico com progressão gradual do declínio intelectual e funcional, sem outros aspectos característicos.

De forma geral, observa-se que nas formas precoces ocorrem déficits severos de CAT (colina acetil-tranferase) no córtex além de notável redução de noradrenalina, ácido gama-aminobutírico e somatostatina. Já nas formas tardias observamos um déficit restrito de CAT ao lobo temporal e hipocampo.

Tabela 3 – Características de Algumas Afasias

	Afasia de Broca	Afasia de Wernicke	Afasia de Condução
Pronúncia Ritmo da fala	Disartria, Tartamudez, Esforço	Normal, Fluente, Loquaz	Normal
Conteúdo da Linguagem	Omissão de sílabas, Agramatismo, Linguagem telegráfica	Uso de palavras errôneas ou inexistentes	Algumas palavras equivocadas
Repetição de Linguagem	Anormal, melhor que espontâneo	Anormal	Anormal
Compreensão da Linguagem Falada	Norma	Muito anormal	Ligeiramente anormal
Compreensão da Linguagem Escrita	Anormal, mas melhor do que a fala	Frequentemente normal	Muito anormal
Escrita	Torpe, agramatismo, falhas na ortografia	Caligrafia correta, falhas de ortografia e imprecisões	Erros de linguagem e ortográficos ocasionais
Capacidade para Nomeação	Melhor que a lingaguem espontânea	Números equivocados	Números errôneos ocasionais
Outros	Hemiplegia, apraxia	Às vezes hemianopsia e apraxia	Hemiparesia leve, omissão de estímulos à direita

9- Os Testes e Escalas de Avaliação

Nas duas últimas décadas surgiram inúmeros testes e escalas para melhor avaliação da progressão do quadro demencial. Em 1973 surgiu a Mattis Dementia Rating Scale, desenvolvida nos Estados Unidos pelo neuropsicólogo Steven Mattis. Até hoje é uma bateria largamente utilizada para fins de pesquisa e também na clínica de pacientes ambulatoriais portadores de demência. Ela leva de 30 a 40 minutos de aplicação sendo, portanto, muito prática e demostra grande sensibilidade e especificidade.

No interesse de se avaliar os tratamentos para a doença de Alzheimer foi desenvolvida a ADAS-Cog – Escala para Avaliação da Doença de Alzheimer – Subescala para a função cognitiva. Esta é uma avaliação bastante sensível baseada no desempenho do paciente, avaliando os transtornos cognitivos e comportamentais. A subescala para a função cognitiva avalia a memória, a orientação, o racioncínio, a linguagem e a praxia. Leva cerca de uma hora para ser completada.

Também foi desenvolvida nessa época o CIBIC-Plus (Impressões sobre a progressão das alterações baseadas na entrevista médica). Esse é um instrumento subjetivo, elaborado para avaliar a alteração nos sintomas em áreas de funções gerais, cognitivas e comportamentais e das atividades de vida diária. Ele pretende identificar alterações suficientemente grandes para serem detectadas durante a entrevista com o paciente e um informante.

Em 1975 surgiram os hoje clássicos testes de Folstein, Blessed e Hachinski. Os dois primeiros são importantes instrumentos no diagnóstico diferencial das demências e depressões. O último no diagnóstico diferencial entre demências degenerativas (Alzheimer) e demências cerebrovasculares. Apresentamos na Tabela 3 o Mini-Mental-State de Folstein e cols., considerado hoje internacionalmente método padrão de triagem diagnóstica de demências (screening).

Em caso de dúvidas podemos lançar mão de testes mais complexos como a Escala WAIS-Memory (Escala Wechsler de Inteligência Modificada para pessoas idosas), ou ainda submeter o paciente a uma bateria de exames neuropsicológicos mais completa como a Bateria Luria ou a Luria-Nebraska, ou ainda a Bateria Reitan-Glove. Entretanto, devido ao seu longo tempo de duração (podem chegar até a 6 horas de aplicações de testes) estas baterias são pouco práticas e sua finalidade principal é em pesquisa ou na elucidação de casos especiais, muito complexos ou de difícil diagnóstico.

Com fins de pesquisa e levantamento epidemiológico de populações foi desenvolvida no fim dos anos 80 nos Estados Unidos, através de um consórcio composto por 21 grandes universidades, uma bateria extremamente prática com finalidade diagnóstica mais precisa da Doença de Alzheimer. Ela foi denominada de Bateria do CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease). Por sua praticidade e alta confiabilidade, ela vem sendo usada por pesquisadores no Brasil e também por alguns clínicos em sua atividade diária. Ela é composta por diversos testes neuropsicológicos adaptados que são os seguintes:

Desenho do relógio; 2- Categorias de Fluência Verbal; 3- Teste de Nomeação de Boston; 3- Mini-Exame do Estado Mental (Folstein); 4- Memória de Lista de Palavras; 5- Praxias Construtivas; 6- Evocação de Lista de Palavras; 7- Reconhecimento da Lista de Palavras; 8- Evocação da Praxia Construtiva; 8- Testes de Trilhas A e B.

Esta bateria foi traduzida para o português e validada por pesquisadores do Departamento de Neurologia, Serviço de Neurologia do Comportamento da Faculdade de Medicina da UNIFESP.

Com propósito semelhante, isto é o diagnóstico precoce das demências, e no mesmo período, foi desenvolvida outra bateria neuropsicológica na Universidade de Cambridge no Reino Unido denominada de CAMDEX (Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly). Sua Seção B denomina-se CAMCOG e é voltada exclusivamente para a avaliação cognitiva do paciente, já que as demais seções destinam-se ao levantamento da vida geral do paciente e colheita de informações dos familiares. Esta bateria foi traduzida e validada por pesquisadores do Instituto de Psiquiatria da Universidade de São Paulo.

Em 1988, Berg desenvolveu uma escala de avaliação clínica da doença de Alzheimer que logo teve grande aceitação no meio científico internacional. É conhecida como Clinical Dementia Rating Scale (CDR). Ainda hoje é bastante utilizada em pesquisas e no acompanhamento clínico da evolução dos tratamentos da demência.

A Escala Global de Deterioração (GDS) foi desenvolvida por Reisberg e cols., da Universidade de New York, em 1982. Tornou-se muito conhecida como método de avaliação dos estágios evolutivos da doença de Alzheimer, o que pode ser um instrumental muito útil na indicação das técnicas de reabilitação cognitivas mais apropriadas para o momento que o paciente vive. O GDS é utilizado em estudos para avaliar o grau de declínio nas funções cognitivas do paciente ao invés de avaliar as funções globais. Ele tem uma escala de sete pontos e avalia o estágio da doença e pode quantificar a severidade da mesma. (Tabela 4)

Tabela 4 - Mini-Mental-State Folstein et al. (1975)

ORIENTAÇÃO
1. 2. 3. 4. 5.	Em que dia da semana estamos ? Em que dia do mês estamos ? Em que mês estamos ? Em qual estação do ano estamos ? Em que ano estamos ?
6. 7. 8. 9. 10.	Onde estamos aqui ? (Qual hospital, qual ambulatório, qual consultório ?) Em que andar estamos ? Em que cidade estamos ? Em que estado estamos ? Em qual país estamos ?
REGISTRO DE DADOS
11. 12. 13.	Repita as seguintes palavras: "limão, chave, balão". (O examinador deve pronunciar estas palavras no ritmo de uma por segundo e repetí-las por 3 vezes). Cada resposta correta = 1. Em caso de dificuldades, recomece até 5 vezes.
ATENÇÃO E CÁLCULO MENTAL
14. 15. 16. 17. 18.	Subtraia 7 de 100 e assim por diante. Fazê-lo por 5 vezes. (Cada subtração correta = 1)
MEMÓRIA
19. 20. 21.	Você se lembra das 3 palavras que falamos ainda há pouco ?
LINGUAGEM
22. 23. 24.	O que é isso ? (mostrar um lápis) O que é isso ? ( mostrar um relógio) Repita: "Nem aqui, nem ali, nem lá" (cada resposta correta = 1)
25. 26. 27.	Peça ao paciente para repetir as três ordens seguintes: "Tome esta folha de papel, dobre-a no meio, e coloque-a no chão" (máximo de 3 pontos)
28.	Leia e faça o que está escrito nesta folha de papel ("Feche os olhos")
29.	Escreva uma frase de sua escolha nesta folha de papel.
ATIVIDADE MOTORA

Tabela 5 5- 
Escala Global de Deterioração para a Doença de Alzheimer e as Desordens Cognitivas Ligadas à Idade - Reisberg e cols. (1982) ^*

Grau de Deterioração	Estado Clínico	Características Clínicas
1. Sem Déficit Cognitivo	Normal	Sem queixas subjetivas. Sem déficit evidente quando do interrogatório.
2. Déficit Cognitivo Muito Leve	Leve Déficit Mnêmico	Queixas subjetivas de transtornos da memória particularmente frequentes nos domínios seguintes a. Esquecimento do local dos objetos familiares; b.Esquecimento de nomes próprios antes bem conhecidos. Sem transtornos mnêmicos objetivos quando do interrogatório. Sem modificações da vida social e profissional.
3. Declínio Cognitivo Muito Leve	Transtornos da Memória Evidentes, Baixa da Atenção e daConcentração	Primeiros sinais deficitários aparentes. Manifestações em pelo menos 2 dos domínios seguintes: a. O paciente pode se perder quando em um local desconhecido b. Os colegas de trabalho se apercebem de uma baixa da eficácia profissional; c. A dificuldade em encontrar palavras e nomes torna-se evidente para os que o cercam; d. O paciente pode ler um capítulo de um livro mas retém poucas coisas; e. O paciente tem menos facilidade em reter nomes de pessoas que lhe são apresentadas pela 1a. vez; f. O paciente pode perder ou não saber onde guardou um objeto de valor; g.Dificuldades de concentração são evidentes ao exame clínico. Um déficit mnêmico "objetivo’ só pode ser obtido em uma entrevista com provas psicométricas. Redução das performances em situações profissionais ou sociais difíceis. A negação do transtorno pelo paciente torna-se manifesta. Ansiedade leve ou moderada acompanha os sintomas.
4. Déficit Cognitivo Moderado	Déficit Acentuado dos 3 Ítens Anteriores	Déficit nítido quando de um interrogatório cuidadoso que se manifesta nos seguintes domínios: a. O paciente está menos a par da atualidade; b. Podem manifestar-se lacunas em seu próprio passado; c.Transtorno da concentração evidente no teste das subtrações em série; d. Diminuição da capacidade de viajar, de gerir seu orçamento. Habitualmente sem déficits nos seguintes domínios: a. Orientação no tempo e em relação à pessoas; b. Reconhecimento dos rostos das pessoas familiares; c. Capacidade de se deslocar em endereços conhecidos. Incapacidade de realizar tarefas complexas. A negação dos transtornos ou sua não consciência é frequentemente encontrada. Embotamento da atividade e evitação das situações de concorrência.
5. Déficit Cognitivo Moderadamente  Severo	Demência Inicial	O paciente não pode sobreviver sem ajuda. É incapaz, na entrevista, de se lembrar de uma característica importante de sua vida corrente (ex: endereço, no. de telefone datando de vários anos, nome dos membros próximos de sua família como netos, nome do colégio onde estudou). Frequentemente há desorientação têmporo-espacial. Uma pessoa culta poderá ter dificuldades em contar de 4 em 4 ao inverso, a partir de 40, ou de 2 em 2, a partir de 20. As pessoas nesse estágio guardam a noção dos fatos maiores que os interessam ou interessam aos outros. Sabem o seu próprio nome e geralmente o nome de seus filhos. Não têm necessidade de ajuda para se lavar ou comer, mas podem ter dificuldades em escolher suas roupas e ocasionalmente vestir-se de maneira inadequada. (ex: colocar o sapato direito no pé esquerdo).
6. Déficit Cognitivo  Severo	Demência Mediana	Esquecimento ocasional do nome do cônjuge (do qual depende inteiramente para sua sobrevida). Totalmente inconsciente de todos os acontecimentos e experiências recentes de sua vida. Retém elementos de seu passado de forma muito imprecisa. Em geral, o paciente ignora seu meio ambiente (ano, estação). Pode ter dificuldades em contar de 10 a 1 e, às vezes, até mesmo de 1 a 10. Precisa de ajuda para as atividades da vida cotidiana (ex: pode se tornar incontinente). Tem necessidade de ajuda para se deslocar mas algumas vezes mostra-se capaz de ir além dos locais familiares. O ritmo nictemeral está frequentemente perturbado. Lembra-se quase sempre de seu nome próprio. Habitualmente continua capaz de distinguir os familiares dos estranhos em seu ambiente. Neste estágio sobrevêm modificações da personalidade e da emotividade. Elas são muito variáveis e associam-se a: a. Alucinações (ex: o paciente pode acusar seu cônjuge de ser um impostor, pode falar com personagens imaginários ou com sua própria imagem em um espelho); b. Manifestações obsessivas (ex: o paciente pode repetir continuamente gestos elementares de limpeza); c. Sinais de ansiedade, agitação e mesmo comportamento violento, até aqui desconhecido; d. Abulia cognitiva, quer dizer, perda da vontade porque o indivíduo não pode prosseguir um pensamento suficientemente longo para desembaraçar uma linha de conduta determinada.
7. Déficit Cognitivo Muito Severo	Demência Avançada	Todas as capacidades verbais são perdidas e frequentemente não há linguagem, somente grunhidos. Incontinência urinária. O paciente tem necessidade de ajuda para a toilete e as refeições. Aparecem déficits psicomotores fundamentais atingindo, por ex., a marcha. O cérebro parece não mais ser capaz de ordenar ao corpo o que fazer. Todas as funções corticais são atingidas.

10- Etiologia da Doença de Alzheimer

Inúmeras são as hipóteses atuais acerca da doença de Alzheimer. Nenhuma delas responde sozinha pela causa da doença e hoje a teoria mais em voga é a que associa todas elas, ou parte delas, em um mesmo conjunto que se entrelaçam e se sucedem. A seguir apresentamos as principais hipótese atualmente em voga:

1) Hipótese neuroquímica;

2) Hipótese virótica;

3) Hipótese imunológica;

4) Hipótese microtubular;

5) Hipótese glutamatérgica;

6) Hipótese filotérmica;

7) Hipótese vascular e metabólica;

8) Hipótese do papel tóxico do alumínio;

9) Hipótese dos radicais livres.

10) Hipótese do trauma.

Hipótese Neuroquímica

Os seguintes dados foram encontrados no hipocampo e córtex cerebral dos portadores da doença de Alzheimer:

a- a concentração de colina-acetil-transferase (CAT) pode estar reduzida em 90% em relação ao normal da mesma idade;

b- há degenerescência do Núcleo de Meynert, responsável pela inervação colinérgica do córtex e hipocampo; c- Há déficit menor em noradrenalina, serotonina, somatostatina e outros neurotransmissores.

Hipótese Genética

Vários achados estão consoates com uma hipótese genética, talvez a mais comprovada hipótese até agora:

a- As formas familiares da doença de Alzheimer são muito frequentes e relacionam-se a um gene autossômico dominante;

b- Cerca de 10% dos pacientes afetados têm outros parentes com doença de Alzheimer;

c- A probabilidade de um pai portador da doença de Alzheimer transmitir a doneça para um filho é de 17%;

d- As anomalias cromossômicas são muito encontradas nos familiares (há uma alta prevalência entre elas da Síndrome de Down);

e- Ainda não foi estabelecido um gene único como fator de transmissão, parecendo haver, além da já comprovada participação do cromossomo 21, a participação dos cromossomos 19, 14 e 1.

Hipótese Virótica

Foi estabelecida uma analogia com a doença de Kreutzfeld-Jacob, demência virótica rara, que atinge pessoas entre 55 e 70 anos, com sobrevida de 1 ano. Observou-se que a adição de extratos de cérebro de pacientes portadores da doença de Alzheimer a animais produz filamentos helicoidais enrolados aos pares, reproduzindo a degenerescência da doença. Entretanto, não foi demonstrada a transmissão homem a homem. Caso haja realmente um vírus, ele estará na dependência de substrato genético facilitador.

Hipótese Imunológica

A doença de Alzheimer é uma doença do idoso, havendo a presença de amilose nas placas senis o que levanta a suspeita de ser uma doença auto-imune. O fato de haver demências transmissíveis homem a homem (Kreutzfeld-Jacob, Kuru) é outro argumento a favor de uma debilitação dos mecanismos imunológicos do organismo.

São encontrados déficits imunitários com frequência na doença de Alzheimer:

a- Diminuição global de linfócitos e anomalias na repartição de subpopulações da linhagem branca;

b- Encontra-se uma frequência aumentada de auto-anticorpos circulantes (anti-corpos anti células hipofisárias, por exemplo).

Esta hipótese é, por si só, insuficiente para demonstrar a origem auto-imune da doença porque as perturbações imunitárias são frequentes nos idosos sem demências. Parece que os anti-corpos contra os constituintes do Sistema Nervoso Central esteja mais relacionados com o envelhecimento em si.

Hipótese Vascular e Metabólica

A doença de Alzheimer vem acompanhada por uma redução importante no débito sanguíneo cerebral, por redução da quantidade de oxigênio e de glicose extraídos desse sangue e da energia produzida a partir do O₂ e da glicose, através de estudos com a tomografia por emissão de pósitrons (PET- Scan). As reduções mais evidentes são aquelas que têm lugar nos lobos frontais e parietais do córtex, onde as modificações anátomo-patológicas são as mais notáveis.

Entretanto, resta uma indagação que a ciência ainda não tem condições de esclarecer: essa hipótese é a causa ou a consequência da deterioração ?

Hipótese do Papel Tóxico do Alumínio

As taxas de alumínio estão elevadas nos cérebros de portadores da doença de Alzheimer, com acúmulo sobretudo nos neurônio com degenerescência neurofibrilar. Entretanto, na encefalopatia dos dializados, as concentrações de alumínio são 5 vezes aquelas da doença de Alzheimer, sem provocar lesões neurofibrilares. A injeção cerebral de sais de alumínio no animal provoca lesões cerebrais do tipo da degenerscência neurofibrilar, mas com filamentos simples e jamais em pares helicoidais, além de se formar nas zonas do Sistema Nervoso Central que jamais são atingidas pela doença de Alzheimer.

Hipótese dos Radicais Livres

O envelhecimento seria devido, em parte, aos efeitos deletérios dos radicais livres com oxidação incontrolada dos componentes celulares. Isso é verificado na Trissomia 21, modelo de envelhecimento acelerado que se explica pelo excesso de superoxidodismutase (SOD). O gene da SOD está no cromossomo 21.

O excesso de SOD leva a excesso de peróxido de hidrogênio (radical livre) que ultrapassa as capacidades metabólicas das outras enzimas ligadas à degradação dos radicais livres. O aumento da SOD, ou um transtorno no metabolismo dos derivados do oxigênio e dos radicais livres, poderia levar ao envelhecimento acelerado com surgimento de sinais histopatológicos da doença de Alzheimer.

A presença do malondialdeído (produto da peroxidação lipídica radicalar) nas placas senis levanta a hipótese de uma intervenção dos radicais livres na doença

placas senis levanta a hipótese de uma intervenção dos radicais livres na doença de Alzheimer.

Hipótese Microtubular

Esta hipótese propõe que um defeito nos microtúbulos representa um mecanismo patológico comum para a doença de Alzheimer e a Síndrome de Down. Os microtúbulos formam o fuso que orienta espacialmente os cromossomos, faz o controle direto da migração celular e facilita o transporte de neurotrans-missores nos neurônios).

Os achados consoantes com esta hipótese são os seguintes:

a- a resposta filotérmica está comprometida na doença de Alzheimer;

b- há um aumento das anormalidades cromossômicas em portadores de doença de Alzheimer;

c- a associação entre a doença de Alzheimer e a Síndrome de Down;

d- o reaparecimento tardio da rede de microtúbulos que se segue a tratamento com colchicina de fibroblastos da pele de pacientes com doença de Alzheimer comparados com controles;

e- há presença de conjuntos defeituosos de microtúbulos no cérebro de portadores da doença de Alzheimer.

Hipótese Glutamatérgica

A degeneração dos terminais nervosos glutamatérgicos ocorre nos cérebros de pacientes com doença de Alzheimer histopatologicamente confirmada. O L-Glutamato é um aminoácido excitatório que, acredita-se, seja utilizado nas células piramidais do córtex. Os neurônios piramidais contribuem significativamente para aumentar a eferência neocortical e as trilhas associativas intra-corticais. Esses neurônios degeneram na doença de Azheimer. O conteúdo de L-Glutamato nas projeções terminais do caminho perforante está reduzido acentuadamente na doença de Alzheimer. Ele é o principal neurotransmissor dessa projeção eferente do córtex entorrinal para o hipocampo.

Hipótese Filotérmica

Esta hipótese é baseada na observação de que a migração das células da série branca em direção a temperaturas mais quentes está comprometida em alguns pacientes com a doença de Alzheimer. Ela propõe que pessoas com resposta filotérmica comprometida também têm habilidade reduzida para responder a influências tóxicas, infecciosas e outras influências nocivas através do corpo, bem como no cérebro e é consistente com a hipótese de um defeito microtubular em portadores da doença de Azlheimer.

Hipótese do Trauma

GURLAND e MEYERS afirmam que em estudos dos precursores da doença de Alzheimer o trauma craniano ocorre mais frequentemente do que seria de se esperar do acaso. O enorme número de pugilistas que desenvolve, no decorrer dos anos, demências degenerativas faz robustecer essa hipótese. Ainda não se sabe ao certo por qual mecanismo neuroquímico o trauma estaria ligado às demências degenerativas.

Sabe-se que nenhuma destas hipóteses apontadas pode explicar sozinha a doença de Alzheimer. Há cada vez maior unanimidade de opiniões entre os pesquisadores que elas poderiam se entrelaçar e formar um todo que predisponha determinados indivíduos a desenvolver uma demência degenerativa. Na Figura 1 podemos ver uma dessas hipóteses integrativas no desenvolvimento de diferentes tipos de demências.

11- Alterações Anatômicas na Doença de Alzheimer

A doença de Alzheimer se caracteriza por algumas lesões histopatológicas bem típicas, algumas descobertas pelo próprio Alois Alzheimer, em 1906. As principais lesões são:

a- Degeneração neurofibrilar,

b- Placas senis,

c- Degeneração grânulo-vacuolar,

d- Corpos de Hirano.

Há uma perda neuronal acentuada na substância inominada especialmente no Núcleo Basal de Meynert o que acarreta redução da produção de Acetil-Colina e de seus estoques cerebrais.

Figura 2 - LESÕES NEUROFIBRILARES
Fonte: BOURAS, C. & HOF, P.R., - Neuropathologie de la Maladie d"Alzheimer –

Encyclopédie Médico-Chirurgicale, 1992.

A- Lesões típicas neurofibrilares e placas neuríticas no neocórtex, evidenciadas por imuno-histo-química (anti-Tau).

B- Lesões neurofibrilares da camada II do córtex entorrinal: notar seu aspecto multipolar, típico dos neurônios que formam o fascículo perforante que se projeta no hipocampo.

C- Lesões neurofibrilares típicas da região CA1 do hipocampo.

D- Lesões neurofibrilares sub-corticais (núcleo basal de Meynert). Nestas estruturas, as lesões apresentam um aspecto acima de tudo globóide. Impregnação argêntica segundo Globus.

Figura 3- DIFERENTES TIPOS DE PLACAS SENIS
Fonte: BOURAS, C. & HOF, P.R. - Ibid., 1992.

A- Placa senil clássica que mostra um centro intensamente fluorescente à tioflavina composto de amilóide e sua coroa.

B- Placa fibrilar formada de neuritos anormais.

C- Núcleo da substância amilóide sem coroa fibrilar, representando o terceiro tipo de placas (flexa). Este último tipo se encontra mais frequentemente na camada IV do córtex visual primário, ao passo que os dois precedentes são mais característicos do córtex de associação.

D- Grande depósito de preamilóide: notar a diferença de intensidade do marcador.

E- Angiopatia da camada IV do córtex visual primário: notar a presença de amilóide na parede dos vasos.

F- Degenerescência grânulo-vacuolar em um neurônio piramidal do hipocampo: a lesão é caracterizada pela presença de relativamente grandes vacúolos que comportam finas granulações.

Figura 4- ASPECTOS DA ATROFIA CORTICAL NA DOENÇA DE ALZHEIMER
Fonte: BOURAS, C. & HOF, P.R. - Ibid., 1992.

Figura 5 – DISTRIBUIÇÃO DAS LESÕES HISTOLÓGICAS
Fonte: INSTITUT DE PRODUITS DE SYNTHESE ET D'EXTRACTION NATURELLE - IPSEN, Maladie d'Alzheimer. 2 eme Edition. Paris, Générable Graphique Editeur, 1987.

As zonas escuras representam regiões corticais onde as alteracões histológicas são mais frequentemente observadas com uma acentuada densidade.

11.1- Degeneração Neurofibrilar

É o espessamento e tortuosidade das neurofibrilas do pericário, inicialmente ocupando pequena parte do citoplasma, orientadas na direção da base para o ápice celular e deslocando levemente o núcleo. Com o progredir da lesão, quase todo o citoplasma e o núcleo são comprimidos e a alteração toma a forma de emaranhados em dupla hélice, com 80 nm de comprimento e 10 nm de largura. Ela é marcada por anticorpos contra a proteína TAU. Esta proteína está associada aos microtúbulos e contribui para manter a sua estabilidade.

11.2- Placas Senis

São pequenas áreas arredondadas com alteração da textura do neurópilo, detectadas facilmente pelos métodos de impregnação pela prata. Aparecem como um aglomerado de material fibrilar distorcido, em parte granular. Pode-se notar, no centro da placa, área intensamente argirófila, compacta, circundada por halo claro.

Ao microscópio são constituídas por processos celulares distendidos contendo numerosas mitocôndrias, corpos densos e estruturas membranosas. Podem associar-se às neurofibrilas.

11.3- Degeneração Grânulo-Vacuolar

Neste tipo de lesão encontramos vacúolos isolados ou múltiplos (3-5 micromilímetros) de diâmetro com grânulo central basófilo e argirófilo minúsculo. Situa-se no pericário das células piramidais do hipocampo (setor CA4) e no subiculum e mais raramente no córtex para-hipocampal, amígdala e substância inominada. Observa-se autofagia de várias proteínas do citoesqueleto neuronal ou de partes fosforiladas dessas proteínas. Ela é raramente encontrada antes dos 65 anos e surge em 75% dos casos entre 80-90 anos.

Neuroquímica

Duas importantes substâncias químicas foram identificadas no cérebro dos portadores da doença de Alzheimer: a proteína beta-amilóide e a proteína TAU, esta última também vastamente encontrada nos indivíduos normais.

12-1- Proteína Beta-amilóide

Cadeia de 40-42 aminoácidos que se acumula no cérebro dos idosos tendo uma proteína precursora beta-amilóide (B-APP), parcialmente localizada dentro da membrana plasmática e outra parte para fora.

A APP é uma glicoproteína que inclui formas com ou sem um domínio inibidor de protease próximo da extremidade N terminal da cadeia polipeptídica. Em células não neuronais a APP pode estimular a proliferação de fibroblastos e influenciar na coagulação sanguínea. Sua função nos neurônios não está clara mas sugere uma proteção neuronal.

12.2- Proteína Tau

É um dos componentes dos enovelados neurofibrilares, vindo associada a microtúbulos. É sintetizada no neurônio e é normalmente modificada por processo de fosforilação de resíduos específicos de sua cadeia de aminoácidos.

Uma forma alterada (hiperfosforilada) da proteína Tau se encontra nas neurofibrilas. Uma consequência funcional dessa hiperfosforilação é a inabilidade da mesma em se ligar a microtúbulos. A ausência dessa ligação provavelmente desestabiliza as proteínas das paredes dos microtúbulos.

13- Tratamento da Doença de Alzheimer

Tendo por base os conhecimentos atuais acerca dos tratamentos farmacológicos da doença de Alzheimer, chega-se à não muito otimista conclusão de que praticamente não dispomos de nenhuma droga que seja realmente eficaz no combate a esse mal. Até poucos anos atrás ainda se acreditava que os precursores da acetilcolina, o nootrópicos e os vasodilatadores tinham uma real atuação benéfica no curso da doença, mas as pesquisas da última década jogaram por terra essa esperança. Entretanto, muitas drogas novas têm sido pesquisadas em todo o mundo e uma nova esperança é projetada para dentro de alguns anos quando, se acredita, teremos algumas drogas realmente eficazes na prevenção de uma degeneração cerebral muito rápida. Já estão disponíveis no mercado algumas destas drogas. A seguir apresentaremos os principais grupos de medicamentos e outros métodos terapêuticos utilizados no tratamento da doença de Alzheimer, com um breve comentário sobre cada um deles. De acordo com recente revisão efetuada por Dunningham as seguintes drogas foram ou ainda são usadas:

A- Agonistas Colinérgicos -

1- Arecolina - alcalóide natural - tem sido preconizada para incrementar o aprendizado escolar em voluntários normais. Introduzida por via venosa mostrou-se sem efeito na D.A.

2- RS-86 - não se mostrou eficaz.

3- Betanecol - não ultrapassa a barreira hematoencefálica. Administração intra-tecal não produziu efeitos na D.A.

4- Oxotremorine - sem efeitos na D.A. e com sérios efeitos colaterais.

5- Bitartarato de nicotina - único agente colinomimético nicotínico avaliado clinicamente - alguns efeitos benéficos mas com acentuados efeitos colaterais que limitam seu uso.

6- Minaprina e Quinucledina - agentes colinomiméticos muscarínicos M1 (pós-sinápticos) - têm melhorado amnésias produzidas por produtos tóxicos em roedores e são relativamente eficazes em D.A., mas promovem estimulação tônica não-fisiológica.

B) Inibidores da Acetilcolinesterase -

Este grupo de medicamentos tem sua base de ação na inibição da acetilcolinesterase (AChE), enzima que degrada a acetilcolina. Eles são:

1- Fisostigmina - não apresenta grande permeabilidade para o S.N.C. Estudos em animais com lesões feitas no hipocampo mostram melhoras cognitivas após injeções intra-tecais em altas doses.

2- Tetrahidroaminoacridina (THA) - Tacrina - Utilizada comercialmente em vários países, inclusive no Brasil, com resultados parciais nas demências leves e moderadas. É altamente hepatotóxica o que complica sua utilização. Requer dosagens semanais das transaminases, durante 18 semanas devido a essa ação. Além da propriedade inibidora da AChE ela aumenta a liberação pré-sináptica da Ach porque bloqueia os canais de potássio e aumenta a estimulação dos receptores monoamérgicos pós-sinápticos por retardar a recaptação e degradação da NE e da 5-HT.

3- Donepezil – Lançada em maio de 1997 nos Estados Unidos com o nome comercial de Aricept, esta droga inibidora da AchE apresenta inúmeras vantagens sobre a Tacrina, notadamente a sua segurança e a boa tolerabilidade. A mais importante é sua ausência de hepatotoxicidade o que elimina os desconfortáveis exames hematológicos semanais. Outro elemento facilitador de seu uso é sua única tomada diária no período noturno. O efeito colateral mais observado é de irritação gástrica o que pode complicar o tratamento de alguns pacientes e, eventualmente, levar à sua suspensão. Também sua eficácia tem se mostrado superior àquela droga. Isso praticamente selou a sorte da Tacrina que praticamente deixou de ser prescrita pelos especialistas em todo o mundo. O Donepezil ainda não está disponível no mercado brasileiro mas pode ser facilmente obtido através de importação.

4- Rivastigmina – Lançada no Brasil em 1998 pelo Laboratório Novartis este é um inibidor seletivo da AchE cerebral de segunda geração e previne a hidrólise da acetilcolina catalisada por enzima durante prolongado período de tempo. Este produto não é metabolizado pelas enzimas hepáticas do citocromo P450 o que facilita o seu uso junto com outros medicamentos no paciente idoso. Como a sua meia-vida de eliminação é curta esta droga não representa problemas para o idoso que eventualmente necessitar submeter-se a uma cirurgia com anestesia geral (são comuns as quedas com fraturas que necessitam de cirurgia) já que poucas horas após a sua ingestão poderão ser ministrados anestésicos e relaxantes.

Além destas, existem outras drogas que se acham em pesquisas cujos resultados são promissores, requerendo ainda mais observação: Galantamina, Maleato de Velnacrina, Metrifonato, Huperzina A e B₁, Heptil-fisostigmina. Mais de 20 diferentes drogas já se encontram na Fase 3 de pesquisas e terão seus lançamentos no mercado mundial em breve.

C- Precursores da Acetilcolina -

1- Colina, lecitina. Até o início da década de 1980 eram uma grande esperança. Atualmente sabe-se que não têm nenhum efeito sobre a demência.

Existem outras drogas em estudo que necessitam de maiores avaliações:

2- 4-Aminopiridina - aumenta a transmissão colinérgica central por aumentar a liberação da Ach no interior da sinapse.

3- DUP-996 - indutora de liberação sináptica da Ach, da Dopamina e da 5-HT.

D - Agentes não-Colinomiméticos -

1- Drogas Monoaminérgicas - os dados, até o momento, são pouco animadores:

a- Agonistas adrenérgicos: clonidina e guanfacina,

b- Associação levodopa/benzerazida.

c- IMAO tipo B (Selegilina).

2- Drogas que Atuam sobre os Neuropeptídeos Centrais - os resultados são incipientes e pouco conclusivos. Dentre essas drogas podemos citar:

a- Análogos da Vasopressina.

b- Fator de Liberação da Tireotrofina (TRH).

c- Colecistocinina.

d- Substância P.

e- Antagonistas de opióides: (sem resultados favoráveis)

I- Naloxone.

II- Naltrexone.

f- Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Captopril: Em relação a ela as perspectivas são animadoras, mas precisam de maiores estudos.

3- Nootrópicos e outras drogas ativadoras da cognição: Até o momento são pouquíssimos os resultados experimentalmente comprovados como benéficos. Os mais pesquisados são: piracetam, pramiracetam, aniracetam, oxiracetam.

4- Vasodilatadores: sem ação benéfica sobre a D.A.

E- Compostos Glutamatérgicos -

O Glutamato é o principal aminoácido excitador das conexões associativas córtico-corticais que suprem os neurônios piramidais. A excitotoxicidade mediada por aminoácidos (entre eles o glutamato) pode produzir lesões muito similares à degeneração neurofibrilar da D.A.

Os bloqueadores dos receptores N-metil-d-aspartato podem induzir proteção importante contra os aminoácidos excitatórios e isquemizantes, mediadores de agressões corticais.

Tanto o bloqueio como a ativação de diferentes subtipos de receptores de aminoácidos excitatórios poderão ter indicação clínica e ser úteis no tratamento das demências.

F- Bloqueadores dos Canais de Cálcio -

1- Nimodipina - facilita a aquisição de reflexos condicionados em coelhos e ativa o aprendizado e a memória em ratos idosos. No homem, parece melhorar o aprendizado e a memória em pacientes com transtornos cerebrovasculares, o desempenho cognitivo e o comportamento na Síndrome Cerebral Crônica de grau leve a moderado. Entretanto, seu emprego em doença de Alzheimer requer melhores estudos.

2- Nifedipina - protege contra algumas agressões celulares causadas pela exposição prolongada a aminoácidos excitatórios.

G- Fatores Beta-amilóide e Neurotrópico -

No futuro, a prevenção da deposição amilóide e da formação da placa senil poderia ser feita interferindo-se em alguns dos processos patogênicos como a superprodução, ou ligação anormal e fosforilação ou degradação da proteína beta amilóide.

H- Substâncias com atividades neurotrópicas que poderão ser úteis no futuro:

Fator de Crescimento Neuronal (NGF), Fator de Crescimento Epidérmico,

Fator Neurotrópico derivado do cérebro, Gangliosídeos.

Recentes achados demonstram que a administração de NGF reverte parcialmente lesões induzidas por déficit de certas atividades enzimáticas corticais e outros efeitos positivos sobre o metabolismo neuronal em animais de laboratório. Recentemente, o NGF humano começou a ser produzido.

I- Outras terapêuticas

Outras terapêuticas têm sido pesquisadas. Em estudos de animais têm sido feitas cirurgias de transplantes de tecidos em áreas críticas como o hipocampo e amígdala. Assim como têm sido observados resultados satisfatórios com transplantes de substância negra, parte compacta, em animais em que artificialmente se criou quadros parkinsonianos, são promissores os estudos em animais com lesões hipocampais e amigdalianas. Apesar de que estas experiências em animais ainda estarem longe de poder ser aplicadas aos seres humanos, até por questões éticas e legais também, os seus resultados são muito promissores. Acreditamos que, dentro de alguns anos, com o desenvolvimento da genética, em particular de técnicas de engenharia genética, e com o avanço da biologia molecular, teremos à nossa disposição poderosos métodos de enfrentamento e prevenção da doença de Alzheimer.

14 - Terapêuticas de reabilitação cognitiva

Nos últimos anos, com o desenvolvimento de técnicas oriundas da Neuropsicologia, surgiu uma série métodos de reeducação e treinamento da memória e das habilidades de vida diária. Elas têm se mostrado de grande utilidade no processo de redução da velocidade de deterioração nas demências, em particular das degenerativas primárias. Técnicas mnemônicas são conhecidas desde um passado remoto mas ultimamente vêm assumindo um caráter mais científico com estudos controlados e prospectivos. São utilizados jogos, brincadeiras, exercícios de palavras e memorização, palavras cruzadas, cartas enigmáticas e muitos outros métodos que no indivíduo normal podem melhorar as capacidades mnêmicas. Teoricamente poderiam beneficiar também os portadores de demência. Não se conhecem dados mais precisos acerca de sua real eficácia na evolução das demências, entretanto o seu uso tende a aumentar em centros de referência no tratamento da doença de Alzheimer em todo o mundo. Podemos constatar que os pacientes que são submetidos a técnicas de reativação de suas capacidades cognitivas apresentam-se melhor situados no mundo e voltam a manifestar interesse em suas atividades cotidianas da casa, acompanhar um programa pela televisão, conseguem melhorar sua compreensão acerca do mundo que os cerca. Entretanto, os resultados podem ser limitados se estas técnicas forem usadas sozinhas. Aguardamos melhores estudos para avaliar o seu real alcance.

15 - Considerações Quanto ao Paciente e sua Família

A importância do desarranjo no contexto familiar e social provocado pela doença de Alzheimer é de tal monta, que preocupa a todos em qualquer parte do mundo. Tendo em vista a gravidade dessa situação, citaremos literalmente abaixo as palavras finais do manual destinado aos profissionais da área de saúde e ao público leigo publicado pelo Instituto de Produtos de Síntese e de Extração Natural (IPSEN), uma entidade privada, mas com profundas relações de intercâmbio científico com o governo francês:

"A doença de Alzheimer, mais do que qualquer outra doença, representa uma subversão nos hábitos de uma família. Termos vivido 30, 40 ou 50 anos de nossas vidas com um cônjuge, pai ou avô e vê-lo progressivamente desintegrar-se sob o ponto de vista intelectual e afetivo e, em seguida, físico, representa uma prova fora do comum. É uma carga moral, psicológica, afetiva, emocional e também financeira e material deprimente. Há uma semiologia específica do meio familiar que é preciso conhecer. Em alguns casos a família reage mal. Os esquemas de adaptação são numerosos e variados: abatimento, desespero, depressão, ansiedade, raiva, isolamento, recolhimento, culpabilização. Em alguns casos as atitudes são realmente patológicas ou, pelo menos, desajustadas, até mesmo para os pacientes institucionalizados: amaldiçoamento da doença, rejeição afetiva e precipitada o que agrava os distúrbios, negação da realidade, conflitos, antecipação da morte. Isto é tão verdadeiro, que há muito tempo, até o fim o paciente fica em seu domicílio. Um estudo realizado pelo Instituto de Serviços Médicos (França) em 1981, mostrou que a situação do suporte social para as pessoas idosas que apresentam deterioração mental é a seguinte:

12% somente vivem em instituição

23% vivem com seus filhos

45% vivem com uma pessoa da mesma idade

20% vivem sós.

É de capital importância o papel do clínico, além de sua responsabilidade puramente médica. Ele deve manter contatos frequentes com os familiares para apoiá-los psicologicamente e corrigir os desvios.

É essencial aprender como a doença afeta o comportamento, como responder aos distúrbios cognitivos e comportamentais do paciente, como adaptar sua própria atitude psicológica, como modificar o ambiente materialmente e moralmente. Existem normas fundamentais: informada da doença, a família pode antecipar e se preparar material e psicologicamente."

De especial importância, é a participação nos grupos que se formaram pelo mundo afora, compostos pelas famílias em cujo seio alguém é portador da doença de Alzheimer. Estes grupos de famílias, eventualmente dirigidos por um médico, têm uma dinâmica muito positiva: a verbalização alivia o inconsciente e elimina a angústia, tornando o compartilhar do sofrimento mais humano. Os participantes trocam experiências sobre sua vida diária, comparam suas vivências, entrosam-se e ajudam-se mutuamente para mudar uma infraestrutura sanitária e social insuficiente. Estas experiências têm se mostrado excelentes no sentido de desculpabilizar o círculo familiar.

Pesquisas em várias partes do mundo têm mostrado que as famílias dos pacientes têm demandas gregárias e informativas: conhecer como os outros resolvem seus problemas, ter oportunidade de encontrar pessoas com os mesmos problemas, dividir suas impressões com os outros membros do grupo.

No Brasil já existe desde 1991 a Associação Brasileira de Azheimer, com sede em São Paulo e representantes em todos os estados da Federação, que tem por objetivos a promoção de eventos sobre o tema, o esclarecimento do público em geral e a publicação de boletins informativos periódicos,com dados mais recentes das pesquisas mundiais sobre a doença, para esclarecimento de todos.

Já se pode notar amplamente no Brasil que o pessoal que trabalha nos serviços voltados ao atendimento ao idoso têm necessidade urgente de orientação psicológica e aconselhamento técnico.

16 – Custo Financeiro

O custo total com os cuidados para pessoas portadoras da doença de Alzheimer é muito elevado e do ponto de vista financeiro ela traz um impacto total na sociedade nos Estados Unidos. Calcula-se que o custo anual para cerca de 4 milhões de portadores nos Estados Unidos chegue à soma de 100 milhões de dólares. Já no Reino Unido esta cifra sobiu a 1 bilhão de libras no ano de 1991. A maior parte do custo deveu-se aos cuidados de enfermagem domiciliar.

Considerações Finais

A doença de Alzheimer está se tornando um dos maiores problemas de saúde pública nas últimas décadas e, cada vez mais, aumentará de importância no futuro. Para enfrentá-la, há necessidade de um enfoque globalizante porque seus cuidados se situam em vários níveis. Há uma tendência em banalizar o problema, tomando-o como uma questão de velhice, menosprezando a gravidade da questão. Esse despreso ainda vigente pelo problema deve, dentro de muito pouco tempo, dar lugar a um enfoque multidisciplinar que um adequado enquadramento da questão exige. É necessário, portanto, uma mudança de mentalidades.

Esta é uma doença que interessa a um grande número de pessoas: paciente, família, médicos de clínica geral e especialistas (psiquiatras, neurologistas, geriatras, etc.), psicólogos, assistentes sociais, enfermeiros, cuidadores.

Como as necessidades e carências de nosso atual conhecimento são imensas, espera-se, para um futuro não muito distante, grandes avanços nas pesquisas. A prioridade é a resposta imediata à demanda de informações por parte de todos os interessados. O imperativo clínico imediato é o diagnóstico precoce e preciso da doença. Ele deve se apoiar em elementos positivos e não ficar apenas num diagnóstico de exclusão. Deve se basear em critérios simples e generalizáveis que permitam uma boa investigação da doença. Isso requer uma avaliação semiológica mais precisa, o uso de adequadas escalas de avaliação comportamentais, por testes psicométricos ou neuropsicológicos mais simples do que os atualmente existentes, impossíveis de serem aplicados a uma grande faixa da população geriátrica.

Ao lado disso, os avanços promovidos pelas neurociências trarão em breve possibilidade de obtenção de métodos preditivos mais refinados, uma nosologia universal e uma classificação internacional com critérios diagnósticos mais simples que possam superar a confusão que reinava no passado. Isso nos trará em breve uma possibilidade de encontrar fatores prognósticos e etiológicos que levem a uma eficaz prevenção.

O futuro está nas mãos da pesquisa básica que poderá, em breve, nos brindar com a descoberta de marcadores biológicos específicos, fáceis de utilizar na prática clínica. Também a pesquisa neurofarmacológica tem um papel fundamental nesse processo.

Esta mudança de mentalidades conduz a um novo enfoque positivo, ativo e consciente desta doença e de suas perspectivas terapêuticas. De pequenos em pequenos passos chegaremos todos juntos, os médicos, os pesquisadores, a indústria farmacêutica a um equacionamento do problema.